游离股前外侧皮瓣在老年口腔癌患者术后缺损修复中的应用*

郑 军 丘仿松 谢远鸿 洪劲超 林春养

从人体结构来说，口腔颌面部的组织维持着面部的容貌，同时又是消化道和呼吸道的始端[1]。口腔癌是指发生在口腔内的恶性肿瘤，是头颈部常见的恶性肿瘤之一[2]，主要包括口咽癌、舌癌、唇癌、牙龈癌、口底癌和颌骨癌[3]。而口腔癌患者在切除肿瘤后，经常会给患者留下说话不清，吞咽、进食困难等后遗症，近年随着显微外科技术的发展，各种游离组织瓣修复大型颌面部软组织缺损得到越来越多的应用，不仅提高了患者的生存质量，也扩大了手术治疗局部晚期口腔肿瘤的适应证[4]。游离股前外侧皮瓣组织量丰富，血运可靠且可切取面积大，是口腔癌术后修复缺损的理想皮瓣[5]，我科自2013 年3 月至2014 年12 月期间对收治的32 例老年口腔癌患者行肿瘤根治术后同期应用股前外侧皮瓣修复缺损组织，取得了满意的效果，现总结报告如下。

1. 临床资料

1.1 一般资料 本组32 例患者为2013 年3月-2014 年12 月期间，在我院口腔颌面外科病房收治的口腔癌患者中，根据患者的手术条件及适应证，应用股前外侧皮瓣进行修复术后缺损组织临床病例。其中男性20 例，女性12 例，年龄60-76岁，平均年龄68.4 岁，其解剖部位为舌癌的有18例，牙龈癌3 例，颊癌5 例，口咽癌3 例，口底癌3 例；病理类型为鳞状细胞癌的有30 例，腺样囊性癌的有2 例，供区皮瓣面积6 cm×8 cm-8cm×14 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 手术前用多普勒超声进行探查股前外侧皮瓣穿支血管，并在体表定位。手术中患者均取仰卧位，手术在全麻下分2 组同时进行，一组行病灶的扩大切除，同期行颈淋巴清扫术，颈清时分离保留颈外静脉(保留颈内静脉的患者亦分离保留面总静脉备用)、颌外动脉、甲状腺上动脉作为受区的血管备用。另一组则依据肿瘤切除后颌面部软组织缺损的范围和大小来制备皮瓣(图1，图2)。一般取患者的非优势腿，多为左腿，作为供区具体操作方法是：从髂前上嵴到髌骨外侧连一条直线， 直线中点周围半径3cm 的范围内为重要的穿支血管分布区域，依据手术前多普勒血流探测仪在这个范围内测定的穿支血管点为参考做标记，以其为轴心设计需要皮瓣的形状和大小。在连线内侧约3.0cm 处即股直肌中线的位置，先切开皮瓣内侧缘，切开皮肤、皮下组织，达深筋膜下层，分离股直肌与股外侧肌之间的筋膜，向内侧牵开股直肌，从前向后直视下在肌筋膜的浅面寻找外侧的穿支血管，通常可见1-2 支皮穿支血管，选择其中一支直径大于0.5mm 的血管，在它穿出点的皮肤侧做上标记， 以此标记为中心重新设计所需皮瓣的形状和大小，因为术前的超声多普勒血流探测仪检测会存在一定误差，只能为术前的皮瓣设计提供参考。

1.2.2 解剖游离血管蒂 沿之前设定的穿支血管走向逆行解剖，主要有2 种类型穿支血管，故应先判断穿支血管的类型。若是肌间隔穿支，则可从股外侧肌表面看到穿支血管自旋股外侧动脉降支上发出，解剖相对容易。但多数为肌皮穿支，需要切开血管表面的股外侧肌肉，并在血管周围保留1cm 左右的肌肉组织，小心结扎止血， 一直解剖至穿支血管从旋股外侧动脉降支的发出部位。扩大近端的皮肤切口，切断结扎旋股外侧动静脉降支或横支的各细小分支，向上解剖主干至起始部位。受区准备好后便可按照受区所需的血管长度结扎切断血管蒂(图3)。

1.2.3 皮瓣的切取和移植 原发病灶手术切除后确定缺损部位的大小和形状。供区皮瓣的弹性较好，故切取同缺损部位大小相应的皮瓣并断蒂(一般稍大于缺损边缘0.5cm)。之后将皮瓣游离移植到缺损部位，依缺损组织的形态和大小修剪皮瓣，然后把皮瓣摆放好，之后将皮瓣和黏膜切缘缝合，再调整血管蒂的位置和长度以免扭曲，随后进行微血管吻合。进行血管吻合时通常选用甲状腺上动脉、颌外动脉或颈横动脉，静脉多选用面总静脉、颈内静脉或颈外静脉，首先进行静脉吻合，行端端吻合或端侧吻合。

1.2.4 术后监护与处理 术后患者需平卧5d，头颈部制动，术后72h 内密切观察皮瓣的情况，记录皮瓣血运状况、色泽、弹性，并进行毛细血管充盈试验， 用针头或棉签压迫皮瓣1s 后放松，皮瓣颜色在3-5s 内恢复则为正常。术后给予罂粟碱以解痉，低分子右旋糖酐以抗凝，常规预防感染、支持治疗。

2. 结果

32 例接受了股前外侧皮瓣移植的患者，31 例皮瓣完全成活，成活率为96.8%，1 例在术后第5d，由于术区感染、大出血，抢救时发现吻合血管堵塞，经抢救无效皮瓣坏死。3 例患者术后出现颏下、颌下区积液，局部清创换药后愈合。供区切口均一期愈合无明显并发症。32 例患者中，对术后外形满意度，患者自评：满意20 例，基本满意9 例，不满意3 例。术后随访4-10 个月，除部分舌癌患者有轻微语言和吞咽功能障碍外，其余患者均能适应日常生活。大腿供区均一期愈合，下肢负重、行走均未受影响，腿部供区无明显功能障碍。随访3-20 个月，2 例局部癌肿复发，1 例再次手术并改用胸大肌皮瓣修复。

图1 舌左侧鳞状细胞癌，术前口内像

图2 股前外侧皮瓣设计

图3 股前外侧皮瓣制备完成

图4 舌重建后

3. 讨论

口腔癌是临床常见的恶性肿瘤，且多发生于中老年人群中。随着预期寿命及生活水平的提高，老年口腔癌患者术后的生活质量越来越受到临床重视，因而，患者术后组织缺损的修复重建成为必要。

股前外侧皮瓣的临床应用最早报道于1984 年，1993 年日本的Koshima 等[6]首次将其推广应用于头颈部组织缺损的修复。由于股前外侧皮瓣具有众多的优点，随着口腔颌面外科近些年的逐步发展，该皮瓣已经成为口腔癌手术切除后修复缺损组织的重要皮瓣之一。结合我们多年临床实践认为股前外侧皮瓣在口腔癌术后组织缺损修复中具有以下优点[7-11]：(1)皮瓣血供丰富，可提供面积较大的皮肤软组织，基本可以满足口腔癌术后面部缺损组织的修复需要。本研究中切取皮瓣的面积大小从6cm×8cm 到8cm×14cm 不等。有文献报道股前外侧皮瓣可切取的最大面积是40cm×20cm，多由1 条穿支血管供血便可获得较好的血运，对于缺损面积较大者，可同时携带2-3 条穿支，此外供区创面可以直接拉拢缝合无需植皮来消除供区创面，这便降低了患者供区并发症发生的几率。(2)股前外侧皮瓣取自大腿前外侧，创面隐蔽，大多可直接缝合，不需要再植皮，患者比较容易接受。(3)股前外侧皮瓣伴行的静脉属深静脉系统，彼此间有丰富的交通，和浅静脉之间亦交通良好，吻合后静脉回流充足，血液流动速度较快，故不易形成静脉吻合口血栓。(4)供区远离口腔颌面部原发灶手术区，术中无需改变患者体位，因此方便供区和受区手术同时操作，不仅可以节省手术时间，同时也可降低术中供区和受区之间的交叉感染几率。(5)皮瓣制取灵活，皮瓣的薄厚和形状可以根据损伤部位的不同进行调节。如口咽部、颊部等部位缺损需要用偏薄的皮瓣修复时，可适当去除皮瓣下方的脂肪组织成为修薄的皮瓣；如为舌部、口底等部位缺损，制备皮瓣时可同时携带部分股外侧肌、筋膜和股直肌形成一蒂双瓣甚至一蒂多瓣的肌皮瓣，这样能更容易做出满意的再造舌体形态和口底形态。(6)可不破坏供区的主干血管，切取后对供区的功能和外形影响较小。

由于口腔癌多发病于中老年患者，因此手术及术后损伤组织修复中要考虑到老年人的血管特点。随着年龄的增加，血管在机能、代谢和结构上亦发生了变化。大、中血管壁中膜的胶原纤维和粘多糖增多，弹性纤维减少，加之管壁的钙化，使得血管变厚、变硬；小动脉的外膜发生纤维胶原化，导致孔径变小。此外老年人血流速度减慢，术后易在伤口部位形成吻合口血栓，因而临床上很多医生不愿意对老年患者行游离皮瓣修复。因此，为了提高术后皮瓣的成活率，应注意以下几点[4-5]：(1)血管蒂应该解剖至血管的根部，因为该处血管的口径最大，有利于血管吻合。(2)吻合血管的操作要做到精微细致，尽量避免解剖过程中对血管内壁的损伤。对于血管硬化患者，更应注意防止血管外膜与内膜分离。(3)如情况允许，尽量吻合两条回流静脉，1 条吻合在颈外静脉系统上，另1 条则吻合于颈内静脉系统上，或者直接端侧吻合于颈内静脉上，这样会使静脉回流更加畅通。(4)皮瓣移植术后，由于要进行抗凝及扩血管治疗，患者的血液多呈低凝状态，术腔引流量比普通手术患者要多，故应放置2-3 根引流管进行负压引流。其中1 根放于皮瓣下方，使引流通畅，避免血肿压迫血管蒂。此外，引流管要避免与吻合的血管交叉，要尽量远离吻合的血管并固定，防止负压引流管错位，导致压迫吻合的血管，引起血栓，甚至拔除引流管时损伤吻合血管。

通过临床实践，我们认为，股前外侧皮瓣用于老年口腔癌患者能起到良好的修复效果，能较好的改善患者术后的生活质量，且血管吻合成功率高，可以进一步推广。但股前外侧皮瓣亦存在制备较复杂、皮瓣较厚的缺点，用于口腔小块组织的缺损略显臃肿，所以如何将股外侧皮瓣更好的应用于小块软组织缺损的修复中是值得研究的问题。

总之，从本研究的结果看，股前外侧皮瓣是老年口腔癌患者术后组织缺损修复的理想供区之一，但仍然有些问题需要更深一步的研究。

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