高频电刀结合排龈线修复老年人龈下楔状缺损的疗效观察

刘玉凤 李玉增 沈银环 干春凤 杨 柳

楔状缺损牙体唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，导致牙本质暴露，形成楔形组织缺损[1-2]。我国老年人楔状缺损患病率超过90%，多位于龈下，临床操作困难，难以达到满意的治疗效果。高频电刀止血效果好，可充分暴露缺损部位，结合排龈线可使牙龈组织回缩，清晰完整地暴露牙体情况，获得较为理想的操作空间，提高充填术的成功率。本研究应用高频电刀结合排龈线处理楔状缺损牙龈，随后应用3M Filtek Z250 复合树脂填充，评价高频电刀结合排龈线修复老年人龈下楔状缺损的临床效果。

1. 资料与方法

1.1 患者资料 选择于2011 年1 月-2013年1 月在北京市大兴区口腔科就诊的50 例老年患者，其中男性27 名，女性23 名，患者年龄60－75 岁，平均68.5 岁。50 例患者共211 颗楔状缺损患牙，患牙楔状缺损程度按Smith 等[3]的牙齿磨损指数(tooth wear index， TWI)分为：0 度：牙颈部外形无改变，无磨损；Ⅰ度：牙颈部外形轻微改变，少量磨损；Ⅱ度：牙颈部缺损深度小于1mm；Ⅲ度：牙颈部缺损深度为1-2mm；Ⅳ度：牙颈部缺损深度大于2mm。轻度缺损(Ⅰ度)23 个，中度缺损(Ⅱ度)163 个，重度缺损(Ⅲ、Ⅳ度)25 个，患牙牙髓活力测试正常，牙龈指数正常。

1.2 实验分组 应用简单随机抽样法将50 例患者随机分为2 组，实验组和对照组各25 例患者，其中110 颗纳入实验组，101 颗纳入对照组，对照组应用3M Filtek Z250 复合树脂常规填充，实验组在高频电刀切龈后，应用排龈线进行排龈，再利用3M Filtek Z250 复合树脂进行充填治疗。

1.3 操作方法

1.3.1 高频电刀切除游离龈 利用阿替卡因肾上腺素注射液将待操作处牙龈行局部浸润麻醉，将高频电刀(PerFect TCS Ⅱ，Coltene 公司)调至适中的电波输出强度(5 档)，掌握好支点，动作轻柔连续地切除游离龈组织，充分暴露楔状缺损的龈壁边缘，调到电凝档止血；电切牙龈的量主要根据缺损深度而定，一般以能够完全暴露缺损区域的龈方边缘为准，一般不超过3mm-4mm；但如果遇有缺损深且有深牙周袋者可适量多切，但不破坏结合上皮，不会影响患牙的附着龈宽度。切龈后备洞，预备固位洞形。PerFect TCS II 组织修形高频电刀系统为瑞士康特齿科集团公司(Swiss，Coltene/Whaledent Inc)生产制造， 根据厂商的“使用者操作指引”进行电刀手术操作。

1.3.2 放置排龈线 排龈线组根据患牙龈沟深度选用规格合适的GINGI-PAK 排龈线，(Gingi-Pak 公司，美国)，使用排龈器将排龈线向根方轻轻加压以置人龈沟内，放置5min 后取出排龈线。

1.3.3 窝洞充填 排龈备洞后，使用75%酒精消毒窝洞，冲洗、吹干、隔湿。对近髓者，用光固化氢氧化钙垫底。使用小毛刷先对粘接面涂布预处理剂，无油无水气枪吹匀保持10s，然后涂布粘接剂，气枪吹匀，作用5s 后，光照20s 固化。将复合体树脂(3M Filtek Z250，3M ESPE 公司，美国)直接填入洞内，再用器械填压紧密，分层充填，每层光固化20-40s，每层厚度不超过3 mm，注意恢复牙体的解剖形态，最后修整外形，打磨、抛光。

1.3.4 疗效评价标准 充填2 年后对患牙进行复查，评价楔状缺损修复情况。采用姬爱平、王嘉德提出的改良的美国公共健康部制定的评定系统(USPHS)评价[4]。总疗效评定标准包括修复体表面情况、边缘密合性、边缘着色、色泽协调性、继发龋、牙龈炎症和牙髓反应情况7 项检验指标。复查时均在临床满意范围内为成功，1 项为临床不满意即为失败。

2. 结果

随访24 个月后，实验组和对照组各有2 例患者失访，共15 颗患牙，统计分析48 例患者入组的患牙，实验组为103 颗，对照组为93 颗，共196颗，经统计学分析，两组之间患者性别、年龄及缺损程度无差异(见表1)。利用USPHS 评定系统评价了两组的总体疗效、固位效果、边缘密合性、牙髓反应、牙龈炎和继发龋。

临床特征 高频电刀组[n(%)]高频电刀联合排龈线组[n(%)] P 值年龄(岁，中位(范围)) 68.4(60-75) 68.6(60-74) 0.85性别男13(54.2) 12(50.0) 0.77女11(45.8) 12(50.0)楔状缺损程度轻度 8(8.6) 10(9.7)0.745中度 80(86.0) 85(82.5)重度 5(5.4) 8(7.8)

2.1 总体疗效 对照组93 颗患牙，直接应用3M Filtek Z250 复合树脂常规填充，24 个月后，70 颗患牙修复成功，总体疗效为75.3%；实验组103 颗患牙，应用高频电刀结合排龈线法修复后，24 个月后，93 颗患牙经USPHS 评定系统判定为成功，总体疗效为90.3%，成功率明显高于对照组(P＜0.05)(表2)。

表2 高频电刀结合排龈线法的总体疗效

2.2 固位效果 24 个月后复查，对照组93颗患牙，直接应用3M Filtek Z250 复合树脂常规填充，16 颗患牙修复体脱落，实验组103 颗患牙脱落8 颗，明显高于对照组(P＜0.05)(表3)。

表3 高频电刀结合排龈线法的固位效果

2.3 边缘密合性 24 个月后复查，对照组93颗患牙，直接应用3M Filtek Z250 复合树脂常规填充，65 颗患牙修复体边缘密合性满意，实验组103 颗患牙，85 颗患牙修复体边缘密合性满意，明显高于对照组(P＜0.05)(表4)。

表4 高频电刀结合排龈线法的边缘密合性

2.4 牙髓反应 所有修复牙齿在治疗前和24个月后复查时，均对电活力测验反应正常。实验组有5.8%的牙齿在修复后的3 个月内有遇冷热刺激轻度敏感的症状，对照组有18.3%的牙齿在修复后的3 个月内有此症状或发展为牙髓炎、根尖周炎等，明显高于实验组(P＜0.05)(表5)。

表5 高频电刀结合排龈线法的牙髓反应

2.5 牙龈炎 24 个月后复查，对照组93 颗患牙，直接应用3M Filtek Z250 复合树脂常规填充，10 颗患牙发生牙龈炎，实验组103 颗患牙，5颗患牙发生牙龈炎，低于对照组，但两组之间无统计学差异(P＞0.05)(表6)。

表6 高频电刀结合排龈线法的牙龈炎

2.6 继发龋 24 个月后复查，对照组93 颗患牙，直接应用3M Filtek Z250 复合树脂常规填充，7 颗患牙发生继发龋，实验组103 颗患牙，1颗患牙发生继发龋，明显低于对照组(P＜0.05)(表7)。

表7 高频电刀结合排龈线法的继发龋

3. 讨论

传统通常使用玻璃离子、固体光固化树脂充填，但由于楔状缺损形状不规则，无良好的固位型，充填物容易发生脱落，发生边缘微漏，导致牙体发生色泽改变，牙髓和牙周的疼痛[5-8]。

老年人的楔状缺损的龈壁位于龈下，缺损部位有牙周组织的干扰，在龈下进行树脂充填操作比较困难，有可能发生牙周血液、龈沟液的污染，导致充填体脱落。临床治疗中，可使用排龈线使游离龈边缘被动性移动，暂时向水平和垂直方向展开，获得更清晰的龈壁，有利于减少牙龈组织损伤及渗出，窝洞易于干燥，充填体不易脱落。而且，通过充分暴露操作视野，可避免牙龈卷压、损伤，去除多余的充填材料，减少牙龈炎、龈萎缩等不良反应。虽然排龈可以解决一部分问题，但由于修复材料的局限性，难以取得满意的修复效果[9]。高频电刀是口腔治疗的常用工具，切割准确，龈缘形态好，可充分暴露缺损部位，便于临床操作，使充填体与牙体解剖形态光滑连续，充填严密，不留缝隙，有利于牙周组织的健康[10-11]。因此，本研究高频电刀操作时选用5 档，既保证切割效率又能尽量减少侧方热效应造成的牙龈组织损伤。

楔状缺损是老年人常见的口腔疾病，是发生在牙颈部的非龋性损坏，病变累及牙本质后可出现牙本质敏感症状，进一步发展可造成牙髓根尖周病变。因此，有效的充填术在治疗深在的楔状缺损病变非常重要。但是，龈下2mm 及以上的楔状缺损的充填效果并不理想，龈沟渗出液和在备洞时碰触牙龈造成的微少量出血等常造成充填体脱落、治疗失败。高频电刀切割准确，龈缘形态好，止血效果好，可充分暴露缺损部位，便于充填。相比传统龈切术，能减少患者复诊次数。但是，切龈后牙龈仍有一定渗出，影响修复条件。排龈线可使游离龈边缘被动性移动，离开牙体少许距离，并在外力去除后一定时间又反弹回原位。推开牙龈，并能抑制龈沟液、血液的渗出。将高频电刀和排龈线结合应用于临床，治疗龈下2mm 及以上的楔状缺损时，能够获得更清晰的牙体龈方形态和治疗操作的空间，从而大大提高治疗的成功率。

本研究应用高频电刀结合排龈线处理楔状缺损牙龈，随后应用3M Filtek Z250 复合树脂填充，评价高频电刀结合排龈线修复老年人龈下楔状缺损的临床效果。结果发现，随访24 个月后，高频电刀结合排龈线法的总体疗效为90.3%，明显高于复合树脂直接填充组。24 个月后复查，对照组93 颗患牙，直接应用3M Filtek Z250 复合树脂常规填充，16 颗患牙修复体脱落，实验组103 颗患牙脱落较对照组少，固位效果明显优于直接充填组。高频电刀结合排龈线法的修复体边缘密合性好，明显优于对照组，而且，合理应用下其牙髓反应率及继发龋发生率低。牙髓反应皆发生于重度缺损的牙齿，接受高频电刀结合排龈线法患者牙髓反应少，考虑为可能是患牙由于使用了电切牙龈和排龈线相结合使得缺损区暴露较好，可以进行充分的粘接，做到严密充填，从而减少了术后微渗漏而保护了牙髓组织。高频电刀结合排龈线法的修复体发生牙龈炎的患者较少，但两组之间无统计学差异。总体来说，应用高频电刀结合排龈线处理龈下2mm 及以上楔状缺损牙龈，再进行树脂填充，可获得较为满意的临床效果。在实验中我们发现，利用高频电刀切除牙龈时，应尽少使电针工作端碰触牙体，减少牙髓敏感及不适症状。而且，切忌反复在同一位置切割，避免频繁热损伤造成后期牙龈坏死，延长恢复期，增加患者的痛苦。另外，在切除牙龈的量上应注意，暴露出缺损即可，尽量远离结合上皮附近，不要破坏生物学宽度，而加重后继的牙龈、牙周的炎症。

由此可见，利用高频电刀切龈后，排龈线进行排龈，随后进行树脂充填操作简单，疗效较好，通过临床试验进一步验证后，值得临床推广应用。

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