机器人辅助腹腔镜肝切除35例分析

曹 利，李建伟，陈 健，范毓东，郭 鹏，郑树国

(第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆 400038)

图3 达芬奇辅助腹腔镜右半肝切除术术中照片 a:解剖并离断右肝动脉(→)；b:解剖并离断门静脉右支(←)；c:解剖并离断右肝管(←)；d:解剖右肝静脉(→)，丝线悬吊；e:离断右肝动脉、门静脉右支后肝脏表面出现缺血线；f:沿缺血线内缘标记肝脏预切线；g:离断肝实质后显露并离断右肝静脉(←)。

机器人辅助腹腔镜肝切除35例分析

曹 利，李建伟，陈 健，范毓东，郭 鹏，郑树国

(第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆 400038)

目的 探讨机器人辅助腹腔镜肝切除术的优势。方法 35例患者，包括原发性肝癌14例，肝内外胆管结石13例和良性肿瘤8例，实施机器人辅助腹腔镜肝切除术。结果 本组实施左肝外叶切除5例，规则性左半肝切除16例，右半肝切除6例，局部肝切除6例，中肝切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)1例，特殊部位肝切除(尾状叶)1例，联合胆道探查、T管引流10例，胆肠吻合、肝十二指肠韧带淋巴结骨骼化清扫1例。手术时间105～560 min[(279.26±98.85)min]，术中出血量50～2000 ml[(408.86±506.68)ml]，输血率14.29%(5/35)，术后住院时间4～18 d，平均13 d。其中1例因肝静脉主干撕裂出血较多中转开腹。术后有1例发生胆漏，余3例发生肝断面积液，均经保守治疗后痊愈，无死亡病例。14例肿瘤患者切缘均为阴性，随访5～42月，1例术后5月复发死亡，4例复发带瘤生存，9例无复发。结论 机器人辅助腹腔镜肝切除安全可行。

达芬奇机器人；腹腔镜；肝切除

腹腔镜技术作为微创外科的重要组成部分，已广泛应用于外科各个领域[1]。肝脏因其生理、解剖的特殊性，腹腔镜肝切除被认为是风险高、难度大的腔镜手术之一，未能像胆囊、胃肠等微创手术一样得到广泛开展。达芬奇手术机器人因为具有比腹腔镜更好的操控性、精确性和稳定性，理论上可极大推动腹腔镜肝切除的发展，特别是复杂肝切除方面[2]。为探讨机器人辅助腹腔镜肝切除的优势，现将2010年3月至2014年7月的35例机器人辅助腹腔镜肝切除进行回顾性分析，为临床应用提供实践经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年4月至2014年7月行达芬奇辅助腹腔镜肝切除患者35例，其中男21例，女14例，年龄20～77岁，年龄中位数54岁，包括原发性肝癌14例，肝内外胆管结石13例和良性肿瘤8例(血管瘤4例、局灶性结节增生2例、肝脓肿1例、炎性肉芽肿1例)。肿瘤直径3～15 cm，术前肝功能评估均为child-pugh A级。9例有乙肝病史，7例合并肝硬化，8例既往有上腹部手术史。术前经超声、CT或CT血管成像、MRCP等检查了解病变位置、大小、与周围组织关系等进行评估，决定手术方式。

1.2 手术方法 患者采用气管插管吸入和静脉复合全身麻醉。取截石位，头高脚低30°，右肝切除右侧垫高30°。建立操作孔(图1，图2)，机器臂Trocar之间距离大于8 cm。腹内压控制在12～15 mmHg，离断肝实质时控制中心静脉压小于5 cmH2O。机器人操作臂经患者头部正上方推入、固定。助手在患者两腿之间进行辅助手术操作。术中超声确定病变范围和断肝平面，常规显露肝十二指肠韧带，预置自制第一肝门阻断装置，非解剖性肝切除不处理第一肝门，解剖性肝切除采用肝蒂鞘内解剖的方法处理第一肝门(图3a～3c)，游离肝脏，解剖并显露第二肝门(图3d)，根据肝脏表面缺血线(图3e)标记肝脏预切线(图3f)。肝静脉肝短静脉和门静脉尾叶分支均采用Prolene线缝扎后切断。利用超声刀、双极电凝离断肝实质，肝内粗大管道以Hem-O-lock(图3g)、钛夹夹闭后切断，遇到结扎夹脱落和肝静脉筛孔以Prolene缝合止血。胆管和Glisson鞘、肝静脉较大分支、肝静脉均以腔镜下直线切割闭合器离断。若出现腹腔镜下难以控制的大出血，立即中转开腹。35例患者中合并有肝外胆道疾病11例，肝切除术后采用胆道镜进行胆道探查、取石者10例。取癌栓并行胆管癌切除端端吻合者1例。切除标本放入标本袋，经耻骨联合上类剖腹产横切口取出标本。冲洗断面及腹腔，检查无出血及胆漏后放置腹腔引流管，关闭戳孔，完成手术。

图1 机器人辅助腹腔镜左半肝切除戳孔分布示意图 A:12 mm辅助操作孔；C:12 mm镜孔；1、2、3:机器人3个操作臂孔。

图3 达芬奇辅助腹腔镜右半肝切除术术中照片 a:解剖并离断右肝动脉(→)；b:解剖并离断门静脉右支(←)；c:解剖并离断右肝管(←)；d:解剖右肝静脉(→)，丝线悬吊；e:离断右肝动脉、门静脉右支后肝脏表面出现缺血线；f:沿缺血线内缘标记肝脏预切线；g:离断肝实质后显露并离断右肝静脉(←)。

2 结果

本组实施左肝外叶切除5例，规则性左半肝切除16例，右半肝切除6例，局部肝切除6例，中肝切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)1例，特殊部位肝切除(尾状叶)1例，联合胆道探查、T管引流10例，胆肠吻合、肝十二指肠韧带淋巴结骨骼化清扫1例。手术时间105～560 min[(279.26±98.85)min]，术中出血量50～2000 ml[(408.86±506.68)ml]，输血率14.29%(5/35)，术后住院时间4～18 d，平均13 d。其中1例因肝静脉主干撕裂出血较多中转开腹。术后有1例发生胆漏，余3例发生肝断面积液，均经保守治疗后痊愈，无死亡病例。14例肿瘤患者切缘均为阴性，随访5～42月，1例术后5月复发死亡，4例复发带瘤生存，9例无复发。

3 讨论

1991年，妇科医师Reich 等应用腹腔镜切除了位于肝脏边缘的良性肿瘤[3]，标志着腹腔镜肝脏外科技术悄然兴起。经过20余年的发展，随着腹腔镜技术、器械的不断改进和外科医生观念的改变，腹腔镜肝切除已成为一项较为成熟的技术，应用范围由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性肝切除[4]。但肝脏作为腹腔内最大的实质性器官，由于其复杂的管道系统和丰富的血供特点，常规腹腔镜肝切除难以应用传统开腹手术的缝合、压迫止血技术解决术中出血的问题，致使目前腹腔镜肝切除技术只局限在少数中心医院开展，未能广泛普及开来。另外，腹腔镜肝切除需要术者有高超的肝切除和腔镜技术，学习曲线比较长。

与普通腹腔镜比较，达芬奇外科手术系统借助计算机技术提高了手术操控性、精确性和稳定性[5～7]，提供高清晰度三维图像并将手术视野放大了10～15倍，使镜下手术器械完全重现人手动作，是腔镜下的缝合更加自如。它使外科医生能够从容的以微创方式表达开腹手术的理念，能轻松完成于第一肝门精细解剖和肝断面缝合止血，也可大大缩短微创手术学习曲线。达芬奇机器人手术也可认为是传统外科医生向腔镜外科手术过渡的纽带。

自2003 年Giulianotti等报道了世界首例机器人辅助腹腔镜肝切除手术以来[8]，机器人手术系统在肝脏外科中的应用得到迅猛的发展[9～12]。Berber等回顾性研究表明其术中出血、手术时间及术后并发症发生率与传统腹腔镜手术相比无差异[13]，但是机器人外科手术系统为肝脏切除提供了更好的术中观察效果及更为灵巧的操作。本研究中不仅顺利完成了左肝外叶切除、左半肝切除、右半肝切除等传统腹腔镜可行术式，还完成了中肝切除、尾状叶切除甚至胆道重建、淋巴结清扫，一定程度上扩大了腔镜手术的适应证，证明了达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除技术的可行性、安全性。

达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除的要点、难点和常规腹腔镜肝切除一样，在于肝实质的离断。目前达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除断肝器械主要为超声刀，配合双极电凝，在用超声刀离断肝组织时，应遵循由浅入深、由下往上、右前至后的原则，切割和钝性分离相结合，应选择在慢档，增加刀头与肝组织的接触面，利用系统本身放大和精细操作的特点，将肝内管道清晰分离出来，不能操之过急。在断肝过程中需妥善止血，切勿“浴血奋战”，影响视野和手术者心情。在此过程中，需要调整超声刀和肝断面的方向，必要时可将超声刀移至2号臂，左手操作。

与文献报道和我院腔镜手术比较[14～16]，本组病例手术时间较长，可能与术式复杂、额外手术以及机器人安装时间有关。我们相信随着术者手术熟练程度的提高，手术时间会逐步缩短。本组中1例肝静脉撕裂，出血难以控制，中转开腹，该病例为早期手术，因为达芬奇外科手术系统缺乏触觉和力反馈，过度牵拉肝脏所致，但经过学习曲线后通过三维视野的补偿，可以很快适应。随着机器人手术系统和器械的不断开发，缺乏力反馈的缺陷一定可以得到解决。与传统腹腔镜比较，达芬奇外科手术系统行肝切除手术对助手的要求更高。助手既要能在很小的空间内进行准确吸引、牵拉、更换器械等操作，又要有控制手术台上突发事件与及时中转开腹手术的能力。另外，高昂器械使用费也在一定程度上限制了机器人肝切除手术的进一步开展。

本研究结果初步显示，达芬奇外科手术系统在腹腔镜肝切除中的应用是安全可行的。它极大地拓展了腹腔镜肝切除的适应证，可作为传统外科医生进入微创外科的桥梁。

[1] 黄志强.外科微创化:2l世纪外科的趋向[J].解放军医学杂志，2002，27(2):95-97.

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[3] Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2):956-958.

[4] 董家鸿，黄志强.精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科杂志，2009，47(21):1601-1605.

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[6] Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution[J].Ann Surg，2007，246(3):385-394.

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[8] Giulianotti PC， Coratti A， Angelini M， et al. Robotics in general surgery:personal experience in a large community hospital[J].Arch Surg，2003，138(7):777-784.

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[11]Giulianotti PC，Sbrana F，Coratti A，et al. Totally robotic right hepatectomy:surgical technique and outcomes[J]. Arch Surg，2011，146(7):844-850.

[12]Giulianotti PC，TzvetanovⅠ，Jeon H，et al. Robot-assisted right lobe donor hepatectomy[J]. Transpl Int， 2012，25(1):e5- e9.

[13]Berber E，Akyildiz HY，Aucejo F，et al. Robotic versus laparoscopic resection of liver tumours[J]. HPB (Oxford)，2010，12(8):583-586.

[14]郑树国.腹腔镜肝切除术治疗84例大肝癌的临床疗效[J]. 中华消化外科杂志，2014，13(6):1673-9752.

[15]周宁新，刘全达.机器人肝切除术——附17例报告[J]. 外科理论与实践，2011，16(6):526-530.

[16]郑树国，李建伟.腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(8):614-617.

Analysis of 35 cases of robotic-assisted laparoscopic liver resection

CAOLi，LIJian-wei，CHENJian，FANYu-dong，GUOPeng，ZHENGShu-guo

(InstituteofHepatobiliarySurgery，TheSouth-WestHospital，TheThirdMilitaryUniversity，Chongqing400038，China)

ZHENGShu-guo

Objective To explore the advantages of robotic-assisted laparoscopic hepatectomy. Methods Thirty-five patients， including 14 cases with primary liver cancer， 13 cases with intrahepatic or extrahepatic bile stones and 8 cases with benign tumor， underwent robotic-assisted laparoscopic hepatectomy. Results The operations included the left lateral liver resections (n= 5)， the left liver anatomical resections (n=16)， the right liver anatomical resections (n= 6)， the partial liver resection (n=6)， the liver Ⅳ， Ⅴ and Ⅷ segments resections (n=1)， the special site liver resection (caudate lobe) (n= 1) and the combined bile duct exploration and T tube drainage (n= 10) as well as the biliary intestinal anastomosis plus hepatoduodenal ligament bone lymph node cleaning (n=1). The average operation time was 105～560 min [(279.26 ± 98.85)min]. The intraoperative blood loss was 50～2000 ml [(408.86 ± 506.68)ml]. The blood transfusion rate was 14.29% (5/35). The hospitalization time was 4～18 days with a mean of 13 days. One patient was converted to open operation due to large hemorrhoea induced by hepatic vein laceration (conversion rate 2.86%). There were 1 case with biliary leakage and 3 cases with cut surface effusion after operation. All the patients were treated with conservative therapy and discharged after recovery. No death occurred during perioperative period. Cutting edges were negative for 14 tumor patients. All cancer patients were followed-up for 5～42 months. During the follow-up period， 1 case was dead of recurrence in 5 months after operation， 4 cases of survival with tumor recurrence， and 9 cases without recurrence. Conclusion The robot assisted laparoscopic liver resection is a safe and feasible procedure.

Davinci surgical system；Laparoscopy；Hepatectomy

图2 机器人辅助腹腔镜右半肝切除戳孔分布示意图 A:12 mm辅助操作孔；C:12 mm镜孔；1、2、3:机器人3个操作臂孔。

郑树国，男，博士，教授，主任医师。亚太腹腔镜与内镜外科学会终身会员，国际外科、胃肠及肿瘤协会委员，中华外科学会胆道外科学组委员，中国医师协会机器人外科委员会常委，中国医师协会微创外科医师委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员，全军普外专委会腹腔镜与机器人外科学组委员，重庆市微创外科专委会委员。主要从事肝胆胰微创外科的临床及研究工作。

R657.3

A

1672-6170(2015)01-0019-04

2014-12-08)