达芬奇机器人手术系统下保留盆腔自主神经宫颈癌广泛性子宫切除术肿瘤学安全性及临床疗效观察

马佳佳，陈必良

(第四军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032)

达芬奇机器人手术系统下保留盆腔自主神经宫颈癌广泛性子宫切除术肿瘤学安全性及临床疗效观察

马佳佳，陈必良

(第四军医大学西京医院妇产科，陕西 西安 710032)

目的 探讨在达芬奇机器人手术系统(da vinci)下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术(NSRH)改善患者术后盆腔器官功能障碍并发症的可行性。方法 选择西京医院妇产科FIGO分期为ⅠA～ⅡA期的57例宫颈癌患者实施da Vinci下NSRH的根治术。观察手术时间、术中出血量，以及韧带、阴道切除长度和膀胱直肠功能变化。结果 57例手术均获成功。平均手术时间165 min(145～220 min)；术中平均失血量55 ml(20～85 ml)；平均清扫淋巴结31枚(13～37枚)。韧带、阴道切除长度达Piver Ⅲ型标准，切缘病理检查均无癌细胞浸润。所有病例术后24 h内恢复肛门排气，留置尿管时间(6.3±0.9)d，术后5日尿管拔除率达91.23%，尿流动力学检测结果与术前相比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 da Vinci机器人手术系统下对于神经的辨认更加清晰、微观，全方位神经保留对改善患者术后膀胱直肠功能效果良好，达到提高患者生存质量的目的。

达芬奇机器人手术系统；宫颈癌；盆腔自主神经；临床疗效；手术技巧

广泛性子宫切除术(radical hysterectomy，RH)与盆腔淋巴结清扫作为治疗早期宫颈癌的有效术式，因缺乏对盆腔细微结构解剖所造成不同程度的盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve，PAN)损伤[1]，对患者预后及身心产生影响。随着保留PAN理念的提出，微侵袭手术凭借其特有的优势和治疗效果成为肿瘤治疗的一个原则和发展趋势[2]。如何在肿瘤学优先去除与RH治疗局限性上达到平衡，使优化的手术方案尽可能多地有利于盆腔神经通路的保留，受到妇科学者们的更多关注。截至目前，由da Vinci机器人手术系统完成保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术(nerve sparing radical hysterectomy，NSRH)还少见报道。本研究对da Vinci机器人手术系统下NSRH的安全性、可行性及患者术后生存质量进行评估，以期为保留PAN的宫颈癌根治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取第四军医大学西京医院2013年4月至2014年2月根据宫颈组织病理活检确诊为ⅠA～ⅡA期宫颈癌患者57例，年龄26～70岁，平均年龄42岁，体重指数16.38～29.33 kg/m2[(24.5±6.8)kg/m2]。其中FIGOⅠA2期 10例，ⅠB1期11例，ⅠB2期23例，ⅡA期13例。病理分型：鳞癌41例，腺癌10例，腺鳞癌6例；肿瘤平均直径(3.6±1.7)cm。所有病例均以da Vinci辅助实施NSRH及盆腔淋巴结清扫术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及Trocar入路设置 da Vinci术中患者以静脉复合麻醉诱导后气管插管，取膀胱截石位，留置尿管。建立气腹使压力保持在13～15 mmHg，将患者体位改为头低臀高位。Trocar入路选择脐上正中距耻骨联合20～25 cm向左偏2～3 cm处插入12 mm Trocar用于连接摄像臂镜头。于该孔右侧10～13 cm和左侧8～10 cm偏脚侧15～30°各作1个8 mm Trocar用于连接1、2号器械臂。5 mm和10 mm辅助操作用Trocar分别置于摄像臂穿刺孔与1号臂穿刺孔连线中分线上偏头侧，距器械臂穿刺孔≥5 cm处和1号臂穿刺孔右侧6～8 cm偏脚侧15～30°处(见图1)。通过Trocar固定并连接、调整各机械臂至最佳操作位置，探查子宫、附件及盆腔情况后，术者在操控台开始手术。

图1 da Vinci术中Trocar设置 a：改良后的Trocar布局；b：器械臂连接

1.2.2 盆腔淋巴结清扫 手术方法与常规达芬奇辅助下宫颈癌根治术中盆、腹腔淋巴结清扫的方法相同。详查子宫及其周围韧带有无浸润、腹膜后淋巴结有无转移和腹腔脏器有无异常后，向右上方推举子宫，贴近盆壁打开阔韧带前、后叶腹膜至宫旁。游离卵巢血管并在骨盆入口处凝固切断；根据患者情况保留一侧或双侧附件；“画圈式”依次常规清扫腹股沟深部、髂外、髂总、髂内及闭孔淋巴组织。对侧同法处理。术中可同时行腹主动脉旁淋巴结清扫术，在行腹主动脉旁淋巴结清扫时注意分离腹主动脉旁下腹上神经丛并予保护，见图2。

图2 da Vinci下盆腔淋巴结清扫术中所见 a：打开阔韧带前、后叶；b：整块清扫髂外淋巴结；c：盆腔淋巴结清扫后效果；d：腹主动脉旁淋巴结清扫后效果

1.2.3 PAN步骤及要点 ①完成盆腔淋巴结清扫术后，钝性分离宫颈周围膀胱侧间隙、直肠侧间隙，充分暴露主韧带(cardinal ligament，CL)。在近髂内动脉主干分叉约1.5 cm处由主韧带上缘至远端双极电凝、切断子宫动脉，分离子宫动脉与输尿管间隙，暴露输尿管隧道入口。②解剖切断输尿管“隧道”顶部浅层膀胱子宫韧带(vesicouterinelig，VUL)前叶结缔组织及膀胱上静脉并向盆壁推离断端，打开输尿管隧道，将输尿管游离，暴露输尿管下方深层的VUL。③切除宫骶韧带(uterosacral ligament，USL)及直肠阴道韧带时，识别腹下神经和盆丛神经近心端部分并将其向外侧方推移。打开USL间直肠子宫腹膜反折，切开直肠子宫陷凹和阔韧带后叶腹膜，避开输尿管向外分离与其走向平行的腹下神经(hypogastric nerve，HN)主干并追踪至宫颈后外侧壁，选择性切除暴露出的宫骶韧带和直肠阴道韧带。④在主韧带血管部寻找子宫深静脉，近盆壁侧面在髂内静脉分支处钳夹结扎子宫深静脉及其分支，上提断端向子宫方向分离，一般在近膀胱处有膀胱中静脉汇入，予以电凝切断；子宫深静脉下方即为盆内脏神经，与腹下神经融合成为下腹下神经(inferior hypogastric plexus，IHP)；下腹下神经分成膀胱支、子宫支；即形成所谓“十”字结构。在膀胱支上方分离、切断膀胱上、中、下静脉，切断盆丛神经子宫体支，即形成所谓“T”形结构。⑤将盆丛神经膀胱支向外侧游离，电凝切断子宫主韧带及骶骨韧带复合体，达阴道壁。⑥自阴道穹隆水平盆腔神经丛神经进入膀胱三角区，游离下腹下神经丛分支至阴道拟切除水平，分离阴道周围组织后环形切开阴道，从阴道切除子宫和阴道壁。⑦取出切除标本行阴道残端缝合，留置“T”型管引流。镜下冲洗盆腹腔，结束手术，见图3。

1.2.4 临床观察指标 记录手术时间(手术总时间、子宫切除时间)及术中出血量。其中子宫切除时间从辨认保留HN开始至分离保留IHP和膀胱神经，以及完全切断宫旁组织和完整切除子宫。术中出血量类同。术后切除标本测量包括韧带、阴道前后壁切除长度和淋巴结清扫数目；膀胱功能以留置尿管平均时间、术后第5日拔除尿管且残余尿量<100 ml；术前及术后膀胱灌注阶段、排尿阶段尿流动力学相关指标作为判定标准。直肠功能以术后排气、排便时间作为判定标准。

1.2.5 统计学方法 应用SPSS 11.0软件对数据进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

图3 da Vinci下NSRH术中所见 a：显露左侧输尿管入口；b：打开直肠阴道间隙；c：钳夹膀胱中静脉；d：钳夹左侧子宫下静脉；e：清晰显露腹下神经、盆腔内脏神经、下腹下神经；f：显露左侧下腹下神经、左侧下腹下神经膀胱支

2 结果

本组57例患者均在da Vinci机器人手术系统下顺利完成手术，切除范围达到Piver Ⅲ型标准。平均手术时间为165 min(145～210 min)，子宫切除时间80 min(75～110 min)；术中平均失血量55 ml(20～85 ml)，子宫切除失血量25 ml(10～50 ml)；平均清扫淋巴结数目31枚(13～37枚)；手术切除CL、USL及阴道长度见表1。尿管留置时间(6.3±0.9)d，术后5 d首次测残余尿量<100 ml 52例，尿管拔除率91.23%，5例患者因残余尿量 > 100 ml重新留置尿管；所有病例术后24 h内恢复肛门排气，平均住院时间4.3 d(4～8 d)。术中无中转开腹，未发生髂血管及输尿管、膀胱、肠管等盆腔器官损伤。术后切除标本病理结果提示：宫旁及阴道切缘均为阴性。淋巴结转移8例，脉管浸润3例。术后随访至今无复发病例，仅2例患者出现盆腔淋巴囊肿，予对症处理后好转。所有患者术前及术后尿流动力学测定结果显示，首次、急迫排尿感较术前增高；最大尿流率、膀胱压、逼尿肌压均较术前降低，腹压增大，但各项指标与术前比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

3 讨论

NSRH是至20世纪90年代才得以更为广泛开展起来手术治疗宫颈癌的一种现代术式[1]，从最初的开腹NSRH，到传统腹腔镜下NSRH，虽在诸多方面影响并改变妇科肿瘤医师对宫颈癌的传统治疗理念；手术技巧、经验等得到不断改进和总结，然而逐渐显露出来的局限性[3]使其仍难以达到更接近理想手术效果、更小创伤和更大患者适用范围，包括保留的神经是否具有功能，保留神经而缩小手术切除范围是否影响肿瘤根治性等成为争议热点[4]。

表1 术中韧带、阴道及宫旁组织切除情况 (cm)

表2 患者术前及术后膀胱功能相关指标比较

与之相比，近年来引入的da Vinci在需要精确分离与缝合技术的手术中体现出前所未有的优越性[5]。高分辨率、可控的三维立体图像处理超越了人眼极限，有利于外科医师清晰辨别解剖结构进行组织定位和操作；术中滤除人手自然颤动以及具有握、切割、缝合功能，在减少误操作的同时，拓展术者对手术各步骤的操控能力；仿真手腕多个活动自由度在狭小空间深部腔隙针对性克服盆腔盲点[6]而连续轻松完成神经、血管组织超精密分离动作。对妇科复杂良性病变、恶性肿瘤以及保留PAN微创手术的不断改良裨益颇多。本研究采用da Vinci完成手术获得满意临床结果，尤其是术后5 d拔除尿管患者恢复自主排尿功能率达到95%以上。该结果充分显示da Vinci辅助的NSRH术后疼痛轻微、恢复快、住院时间短，输血概率低及几乎为零的感染风险，给患者带来福音和便利，在提高患者术后生存质量中发挥的作用是毋庸置疑的，有望为NSRH实施提供新的策略和途径。

综合本组da Vinci辅助NSRH经验提出几个应注意的问题：一是选择合适的病例尤为重要。笔者认为PAN损伤所致的术后并发症与宫旁软组织切除宽度密切相关。故对于FIGO分期较晚的患者不能单纯为提高PAN术后功能而影响肿瘤的根治性。NSRH应局限于ⅠB1期，而超过Ⅱ期的患者一般不宜行NSRH。这是因为术中为保留PAN多对宫颈支持韧带尤其是减少USL深层的切除范围，增加了癌细胞残留机会对术后复发及5年生存率产生影响[7]。二是PAN走行复杂造成了疾病微侵袭手术的局限性。我们体会为达到肿瘤根治目的要求，施术者在完成NSRH术中必须熟悉PAN解剖层次并具有良好的解剖暴露和明确的手术切除范围，其次是熟练掌握da Vinci手术技巧，否则难以有效避免神经损伤导致的术后并发症。三是盆腔植物神经和血管同是CL的组成部分[8]。依据我们的经验，要使手术视野清晰术中应仔细辨认CL血管部内子宫深静脉、分支的走行分布及变异解剖特征，利用da Vinci下良好视野及放大效果钝性分离防止血管损伤所致的术中大出血；分清CL神经部并贴近盆壁保证CL切除范围准确、恰当和充分达到保留PSN的目标。四是术中对于神经和重要解剖部位的分离暴露不要刻意、过于细致地进行。结合临床实践，处理时我们更倾向于以平面整体向外牵拉的方式，在辨清、找到解剖学标志性结构后，将神经和周围组织作为一个整体推离，避免对细小神经末梢及其分支造成损伤。此外，根据病灶侵犯程度及部位的不同，可以采取左右不对称切除方式达到既可有效去除病灶，又能保留一侧PAN在内的正常组织，以利术后膀胱功能恢复[9]。

总之，da Vinci下NSRH保留神经的宫颈癌根治术安全、可行，为妇科微创手术治疗带来革命性的变革，其彻底脱离传统RH根治模式，却未改变妇科肿瘤外科治疗的本质。在“精准外科”的今天，我们期待在更大范围和更高层面证实da Vinci手术的安全及有效性，使之成为宫颈癌患者规范化治疗与提高生存质量的理想治疗之一。

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Safety and clinical curative effect of the daVinci Surgery System in cervical cancer radical hysterectomy with preservation of pelvic autonomic nerve

MAJia-jia，CHENBi-liang

(DepartmentofObstetricsandGynecology，XijingHospital，TheFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710032，China)

CHENBi-liang

Objective To investigate the feasibility and the effectiveness of the daVinci Surgery System in the improvement of postoperative pelvic organ dysfunction after nerve sparing radical hysterectomy(NSRH)for cervical cancer.Methods Fifty-seven patients with FIGO stage IA-ⅡAcervical cancer in our hospital were selected to receive NSRH performed by using the daVinci Surgery System.The duration of surgery，blood loss，excision extent of ligament and the vagina were observed.The bladder and rectum function after the operation was also observed.Results The operations were completed successfully in all patients.The average operation time was 165(145～220)min.The median intraoperative blood loss was 55(20～85)mL.The average number of dissected lymph nodes were 31(13～37).The length of resected vagina and paracervical tissues in the operations all reached the requirement of Piver Ⅲ cervical cancer operation.No cancer invasion was observed at excision edge that was confirmed by pathological test.The exhaust was restored in all patients within 24 hour after operation and the average days of urethral catheter remaining were 6.3±0.9 days.Urinary catheter removal rate reached 91.23% on the fifth day after operation.Urodynamic test results were significant difference when compared with preoperation.Conclusion The daVinci Surgery System can identify the pelvic autonomic nerve more clearly and has great superiority in preservation of the never function.NSRH for cervical cancer performed by using the system can improve the postoperative rectal and bladder function，and thus achieve the goal of improvement of the patient’s quality of survival.

daVinci Robotic Surgical System；Cervical cancer；Pelvic autonomic nerve；Clinical curative effect；Surgical skills

西京医院临床高新技术基金资助项目

陈必良，男，教授，主任医师，博士生导师。世界内镜医师协会中国协会经自然腔道内镜外科专业委员会理事，全军妇产优生专业委员会副主任委员，陕西省围产医学会副主任委员，陕西省国际交流促进妇产科委员会副主任委员。长期从事妇产科学医疗、教学、科研工作，擅长妇科肿瘤、生殖器官畸形矫正及盆底功能障碍等疑难疾病的微创诊治，尤其是在子宫及宫颈广泛切除术、外阴癌根治术、卵巢癌全面分期、细胞减灭和大网膜切除等内窥镜微创手术治疗方面有丰富的临床经验，首创并开展了腹腔镜下单极电钩盆腔淋巴结/腹主动脉旁淋巴结清扫术等。

R713.4

A

1672-6170(2015)01-0012-05

2014-11-13)