某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析

胡 娟，许 敏

(四川大学华西第二医院急诊科，四川 成都 610041)

△通讯作者

某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析

胡 娟，许 敏△

(四川大学华西第二医院急诊科，四川 成都 610041)

急诊科室空间有限，就诊患者多且病情急，患者周转快、流动性大、环境混乱，是护理安全(不良)事件的高发科室，给急诊护理管理工作带来很大的难度。如何做好急诊科护理质量管理，减少不良事件的发生，提高患者安全是管理中的重点。现将我院2010～2012年已上报的护理不良事件分析总结如下。

1 临床资料

我院2010年以前使用的是护理差错(事故)呈报表，2010年改为护理不良事件呈报表，2012年后全院统一为护理不良事件呈报表。统计我院2010～2012年已上报的护理不良事件。

2 结果

2010年共发生7例护理不良事件，其中查对不严格引发的差错6例(86%)，液体渗漏1例(14%)；13点左右2例，15点左右2例，19点左右2例，22点左右1例；5月2例，6月2例，8月1例，10月1例，12月1例；注射室3例(43%)，输液中心3例(43%)，留观室1例(14%)。2011年仅在6月份发生1例护理不良事件:患儿，男，2岁，因发热1天，手足皮肤可见疱疹于2011年6月6日就诊，诊断为手足口、肺炎、心肌炎给予留观。6月11日，患儿因轮状病毒阳性于15:30转入隔离室。下午4点交接班、17:50患儿液体完成、22:00常规巡视均未发现紫外线灯开启。6.12凌晨0:00交接班时发现紫外线灯开启，立即关掉后医生作了汇报，请眼科及皮肤科会诊，未对患儿的皮肤及眼睛引起灼伤。发生原因的鱼骨图分析见图1。2012年共发生3件护理不良事件，其中2例为查对不严格造成的差错，1例为观察不仔细造成的留置针肝素帽位置患儿的皮肤压疮。

图1 2011年发生护理不良事件1例患儿鱼骨图

3 讨论

3.1 2010年护理不良事件 ①性质:因为查对引发的差错6例，由此可以看出护理人员在进行护理操作时，严格的查对是非常重要的，是避免和减少不良事件发生的重要措施。急诊具有患者多、周转快、患者流动性大、病情急、病情重、治疗多、环境混乱等特点，为了保证查对的有效性，我们将与患者或家属的双人查对作为急诊输液、注射等操作时的必需查对步骤，既满足了患者参与治疗，也能很大程度减少查对错误的发生；促使患者主动参与查对，也起到督促护士的作用。其次，患者四处走动，位置不固定，从而增加了查对的难度，我们增加了输液治疗不可重复的序号，进一步保证查对的准确性。第三，将输液瓶签级治疗单电子化，避免人为的转抄，字迹更加清晰，更容易识别查对，减少错误的发生。还有2例是由于医生误把皮试阴性标上后，护士查对疏忽导致。首先与信息科沟通，将皮试结果标注在电子病历上，便于查看。其次，查对皮试时必须查看患者提供的有护士签名的病历。第三强调医生级药房的查对，避免出错。②发生时间:主要发生在中午时段和夜班交接班的时段，这两个时段患者多，护士交接吃饭，人员相对不足，针对这个结果我们实行弹性排班。③发生时期:5、6月份发生较多，而8～10月却相对较少，这与急诊患者高峰时期恰恰相反。这可能与护理人员心理的紧张度有关，患者少的时候人员相对充足，警惕性下降，导致不良事件的发生。因此我们应加强护理人员责任心的持久化管理。④发生地点:输液区和注射室这两个地方都具有患者多、嘈杂、拥挤、工作量大的特点，不良事件极容易发生。在这种环境下，护士的严格查对就显得尤为重要；在注射室发生3例，均发生在规培的学员上，这提醒带教的老师应该坚持严格带教，放手不放眼。1例液体渗漏发生在观察室，主要与观察不及时有关。为此我们将液体部位的交接纳入到每班的交接班内容，要求每班必须床旁交接输液部位。3例不良事件发生在输液区，且均为高年资的护师，这主要与责任心不足有关，因此在管理中不能忽略高年资老师责任心的培训。

3.2 2011年护理不良事件及其改进措施 仅在6月份发生1例患儿护理不良事件(见图1)，整改措施:第一严格执行患者留观的入室宣教，尤其是特殊的环境、设备等；第二将隔离间的紫外线灯取缔，改用动态空气消毒机消毒；第三严格执行交接班制度，做好患者的交接及病情观察。

3.3 2012年护理不良事件及其改进措施 通过分析后，我们在2010年查对的基础做了进一步改进:第一将护士呼叫患者名字改为呼叫病人输液序号后，由患者说出名字，护士查对。第二在输液序号的基础上，增加了手腕带管理，进一步保证了身份核查的准确性。第三增加了电子呼叫及显号系统，患者能清楚听到并看到自己的输液序号，避免人为呼叫不清楚的问题。急诊输液患者会将留置针带回家，给留置针的护理带来难度，通过对本次留置针患儿压疮的分析，提出了以下改进措施:第一将胶布固定改为弹力绷带固定。第二在肝素帽下垫一小棉球，避免直接压迫皮肤。第三采用宣教栏、健康手册、护理小卡片、针对性的指导等方式加强了留置针使用的健康教育。

综上所述，通过主动上报护理不良事件，科室及相关部门组织人员进行分析、总结、整改，使工作人员对不良事件有了正确的认识，能有效地减少不良事件的发生，保证患者安全，提高护理质量。近几年来，主动呈报的多为已经发生了的不良事件，而有研究表明在不良事件发生前可能有一些潜在的隐患已反复存在或发生，应提前发现并预防。因此，在患者安全的管理中，不仅应该重视已经发生的不良事件的上报、分析，做到持续改进，还应该善于发现护理工作中影响患者安全的隐患因素，积极整改，做到防患于未然。

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2014-07-18；

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