前入路绕肝提拉法半肝切除术的临床效果分析

熊 伟，李富宇，温尔刚，俞小炯，董 科

(1.四川大学华西医院肝胆外科，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

前入路绕肝提拉法半肝切除术的临床效果分析

熊 伟1，2，李富宇1，温尔刚2，俞小炯2，董 科2

(1.四川大学华西医院肝胆外科，四川 成都 610041；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072)

目的 探讨前入路绕肝提拉法半肝切除的临床实用性和安全性。方法 48例行半肝切除术的患者中，前入路绕肝提拉法半肝切除(前入路组)与传统路径半肝切除(传统路径组)各一半。比较两组术中失血量、手术时间、术后肝功能、住院时间及并发症发生率等指标。结果 两组均顺利完成手术，手术时间、并发症比较差异无统计学意义(P> 0.05)；前入路组术中失血量、血浆引流量、住院时间均少于传统路径组，术后3天和7天肝功能指标优于传统路径组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 前入路绕肝提拉法半肝切除是安全实用的，更符合肿瘤手术的无瘤原则，较传统术式出血更少，利于术后肝功能恢复，能最大限度保护剩余肝脏的功能，有利于患者康复，值得临床应用推广。

前入路；绕肝提拉法；半肝切除

随着肝胆外科手术技术的提高，肝脏肿瘤的半肝切除已日益常规普及。精准切除肝脏肿瘤、提高对巨大肝脏肿瘤的切除率、有效控制术中出血、降低手术对于患者肝功的影响以及提高肝脏恶性肿瘤患者术后生存率成为当前肝脏肿瘤手术所关注的重要问题。2001年Belghiti报告采用肝后下腔静脉前间隙置带提拉肝脏辅助下，在不先游离肝脏的情况下完成右半肝切除术，提高了半肝切除的安全性[1，2]。随着手术操作技术的提高，在该术式基础上发展的前入路绕肝提拉法已应用于肝脏肿瘤半肝切除术。四川省人民医院肝胆外科2013年1月至2014年1月施行半肝切除患者48例，其中前入路绕肝提拉法与传统路径半肝切除各占一半，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例中行前入路绕肝提拉法半肝切除24例(前入路组)，男18例，女6例；右半肝切除14例，左半肝切除10例；年龄36～65岁[(44.1±21.3)岁]；原发性肝细胞癌14例，转移性肝癌4例，肝海绵状血管瘤6例；术前24例患者肝功能Child A级。传统路径半肝切除24例(传统路径组)，男17例，女7例；右半肝切除13例，左半肝11例；年龄34～63岁[(43.6±19.3)岁]；原发性肝细胞癌16例，转移性肝癌5例，肝海绵状血管瘤3例；术前24例患者肝功能Child A级。两组患者病情、肝功能指标等一般情况比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。手术均由同一治疗组完成，术前充分与患者沟通，签署知情同意书，整个治疗过程完全符合医学伦理规定。

1.2 手术方法 ①前入路绕肝提拉法半肝切除术：解剖第一肝门，游离出患侧肝动脉、门静脉及胆管。解剖第二肝门显露肝右静脉与肝中、肝左静脉(共干)之间的肝上静脉陷窝。游离肝后下腔静脉，结扎离断该处可见肝短静脉。紧贴尾状突足侧沿下腔静脉右前壁，伸入长止血钳向第二肝门方向肝上静脉陷窝处进行分离，钝性分离肝后间隙，建立肝后隧道。用止血钳牵引一根弹力带穿过此隧道。悬吊带固定后，结扎患侧的肝动脉和门静脉。控制中心静脉压至3～5 cmH2O后，在提拉带的指示下于正中裂切开离断肝实质，直达下腔静脉前方，在肝外结扎患侧肝静脉，离断患侧肝周韧带，逆行或顺行切除病肝。在本组患者中有2例肿瘤侵犯肝后下腔静脉，3例肝组织与肝后下腔静脉致密粘连，1例因肿瘤巨大致肝后下腔静脉难以充分显露，上述6例不能建立肝后隧道而无法安置选吊带，我们采取游离肝下、肝上下腔静脉，预置阻断带。后结扎患侧肝动脉和门静脉，控制中心静脉压后离断肝实质，预计靠近下腔静脉时从尾状突足侧向上仔细游离离断肝实质，逐步显露下腔静脉，缝扎所见肝短静脉，达第二肝门处充分暴露下腔静脉行患侧半肝切除。②传统路径半肝切除术：游离肝周韧带、患侧肝脏，阻断第一肝门，一次阻断时间控制在15分钟内，间歇开放时间为10分钟，控制中心静脉压至3～5 cmH2O后离断肝实质及出入肝的血管、胆道，切除患侧肝脏。

1.3 观察指标 对比分析两组的手术时间、术中出血量、术后肝功恢复情况、住院时间及并发症发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组患者均顺利完成手术，未出现术中的意外损伤。两组手术时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，前入路组术中出血量明显少于传统路径组(P< 0.01)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后3天和7天肝功能指标比较 前入路组术后肝功能恢复明显快于传统路径组，差异有统计学意义(P< 0.01)，见表2。

表2 两组术后3天和7天肝功能指标比较

2.3 两组术后情况及并发症比较 前入路组血浆引流量、住院时间均少于传统路径组，差异有统计学意义(P< 0.05)；前入路组发生并发症6例(25.0%)，传统路径组发生并发症9例(37.5%)，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者术后情况及并发症比较

3 讨论

3.1 关于前入路肝切除术 在传统开腹肝切除术中是先充分游离肝脏周围组织，将病变肝脏托出充分暴露于手术视野中，然后开始切肝。但由于肝脏肿瘤巨大或肝脏位置深在，在游离暴露病变肝脏过程中不可避免地对肿瘤进行挤压，甚至会导致肿瘤破裂出血，从而引起肿瘤细胞的播散以及撕裂肝静脉、下腔静脉导致大出血、空气栓塞[3]。而在肝切除手术过程中因为挤压肝脏及肿瘤导致肿瘤细胞沿门静脉或肝静脉系统播散，是肝癌切除术后复发的一个极为重要的因素[4]。前入路肝切除术的优势在于离断肝实质后游离切除病变肝脏，减少传统路径方法术中搬动、挤压肝脏造成肿瘤细胞通过门静脉系统的肝内播散转移和通过肝静脉的全身播散转移概率[5]。有研究表明采用前入路方法切除右肝巨块肿瘤的中位生存时间高于传统径路方法，并且术中出血量显著减少[6]。但是前入路肝切除术局限性在于因为无法用手在肝后托起并压迫肝脏止血，因此离断肝断面深部遇到出血时难以控制。

3.2 关于绕肝提拉法半肝切除术 绕肝提拉法半肝切除术是在肝后下腔静脉左前方有一无血管区域放置悬吊带，在离断肝实质过程中悬吊肝脏，指引肝切除的方向避免损伤下腔静脉，并且可以控制离断深部肝实质出现的出血[7，8]。由于保留了健侧肝正常血流，避免了健侧肝缺血再灌注损伤，最大程度地维护健侧肝功能[9]。肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环，不会因肝门阻断造成肠道细菌以及内毒素移位和肠黏膜损伤。本研究表明，绕肝提拉法肝切除术中出血量要明显低于传统路径肝切除Pringle阻断法，总手术时间略有延长，但是从患者术后恢复情况及术后住院时间等可以看出：术中严格控制出血，轻柔操作长达4、5小时的手术，相对于30分钟快速完成但出血多、组织损伤重的同类手术相比，患者术后的情况更好。这种手术时间相对较长，但术中损伤小、术后恢复快的手术更符合外科手术的基本原则[10]。

但绕肝提拉法目前主要风险在于游离肝后下腔静脉前方建立肝后隧道时，有可能造成肝短静脉或下腔静脉损伤引起出血[11]。本研究中前入路绕肝提拉法半肝切除术组中有6例患者因不同原因不能建立肝后隧道而无法安置选吊带行绕肝提拉法，我们采取游离肝上、肝下下腔静脉，预置腔静脉阻断带后离断肝实质后游离切除病变肝脏。术中存在没有提拉带指示下断肝损伤肝短静脉或下腔静脉导致出血的风险可能，因此我们在断肝操作中预计靠近下腔静脉时，从尾状突足侧向上仔细游离离断肝实质，逐步显露下腔静脉，缝扎所见肝短静脉，达第二肝门处充分暴露下腔静脉并离断缝扎所见肝短静脉，术中没有出现损伤血管而导致的出血。

本研究中，两组患者术前肝功能状况无显著性差异，而术后第3天和第7天的肝功能比较前入路组明显好于传统路径组。有些病例甚至第7天时AST、ALT及黄疸指数可达到正常指标。同时由于前入路绕肝提拉法阻断彻底，时间不受限制，所以断肝可以更从容，断面处理起来也从容。使术后胆漏、肝周积液、出血等并发症发生率大大下降。在本研究中，传统路径组中有1例患者死于术后肝功能衰竭，因为前入路组行右半肝切除病例中右肝肿瘤较大，术后手术创面对膈肌的激惹。术后4例出现胸腔积液，传统路径组有3例出现胸腔积液，上述病例均为胸腔少量积液，后均自行吸收。

通过本研究，我们认为前入路绕肝提拉法半肝切除术是一种安全合理、并发症低的术式，更符合肿瘤手术的无瘤原则，比传统术式出血更少，减轻缺血再灌注损伤，利于术后肝功能恢复，能最大限度保护剩余肝脏的功能，有利于患者康复，值得临床应用推广。

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Analysis of clinical efficacy of hemihepatectomy using the anterior approach with liver hanging maneuver

XIONGWei1，2，LIFu-yu1，WENEr-gang2，YUXiao-jiong2，DONGKe2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；2.DepartmentofHepatobiliarySurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeoplesHospital，Chengdu610072，China)

LIFu-yu

Objective To investigate the operation safety and clinics significance of hemihepatectomy using anterior approach with liver hanging maneuver.Methods Forty-eight patients undergoing hemihepatectomy were divided into two groups，24 in each group.Group A

the anterior approach with liver hanging maneuver while group B received the traditional path.The amount of intraoperative bleeding，time of operation，postoperative liver function，liver function recovering，and complications were compared between the two groups.Results All operations were performed smoothly.There was no difference in the time of operation between two groups.The amount of intraoperative bleeding，plasma volume during operation，time in the hospital and complications in the group A were less than that in the group B.The liver function indexes such as ALT，AST and TB after 3 and 7 days of operation in the group A were better than that in the group B(allP< 0.05).Conclusion The anterior approach with liver hanging maneuver is safe and practical.It is more in line with the principle of tumor disease-free of tumor operation.It also has advantages of less bleeding than traditional surgery that is beneficial for the recovery of postoperative liver function，maximizes the protection of residual liver function，and thus is conducive to the rehabilitation of patients.Therefore，it is worthy of clinical application.

Anterior approach；Liver hanging maneuver；Hemihepatectomy

四川省卫生厅医学科研基金(编号：070091)

李富宇

R737.7；R61

A

1672-6170(2015)01-0107-03

2014-08-14；

2014-09-23)