从病因病机病理谈胆汁反流性胃炎的治法

刘争辉　史英

[摘要]从病因病机病理角度谈胆汁反流性胃炎的治疗方法，总结出运用健脾疏肝法，切中病机，邪正兼顾，改善症状，减少复发。

[关键词]胆汁反流性胃炎；病因病机病理；健脾疏肝

胆汁反流性胃炎（BileRefluxGastritis，以下简称BRG）是由于幽门功能不全，胃窦十二指肠协调运动障碍，胃排空延迟或胆囊功能障碍等因素所致过量含胆汁的十二指肠液反流入胃，破坏胃粘膜表面的粘液屏障，损伤粘膜上皮，引起粘膜充血，水肿等病理改变。西医治疗目前主要针对不同病因采取相应的治疗，主要有利胆、解痉、调节胆道运动功能、手术治疗等。然而长期以来对本病，其病因与病理生理并未完全阐明，故其临床疗效也不甚理想。中医药对胆囊术后综合征在病因病机病理方面探讨治疗本病的治法。

1.从病因病机方面

《灵枢·四时气》：“善呕，呕有苦，长太息，心中澹澹，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故呕胆”。《索问六元正气大论》云：“木郁之发，……民病当心而痛。”这是中医学最早对胆胃相关疾病的认识，提出了胆胃相悖，升降失常导致胆汁上逆于胃的病机。《沈氏尊生方》“胃痛，邪于胃脘病也…唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”清黄元御《四圣心源》云：“木生于水，长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降”。所谓土气冲和，指脾胃功能正常情况下，肝随脾升，胆随胃降，胆胃和谐，疏达通畅，而不致胆逆犯胃，胆汁反流入胃。但如果邪在胆，则影响脾胃升降功能；另一方面，脾胃升降功能失调之际，肝胆因而乘之侮之，脾气当升不升，胃气当降不降，出现肝不随脾升，胆不随胃降，这两方面均又可产生胆胃不和，胆气上逆犯胃，而见胆汁反流入胃，导致临床出现胃脘痞胀、疼痛、灼热、口苦、嗳气等症，胆火宜降，然非脾气之上逆，则肝气不升，然非胃气之下行，也就是黄元御所云：“肝气宜升，则胆火不降。”《张氏医通》载“邪在胆经，木善土乘于胃，吐则逆而上溢，所以呕苦。”《医学衷中参西录》曰：“或土不降，甲木失根……胆胃上逆，木土壅迫，此痞闷胀痛之由。”明确提出了本病于肝胆密切相关。《长沙药解》载“甲木之升缘于胃气上逆，胃气上逆缘于中气之虚”。提出了脾胃虚弱，胆不能随胃而降，肝不能从脾而升，土壅木迫的特点。胆病日久伤胃，致使脾胃虚弱，又因肝胆互为表里，经络相系，肝主疏泄，胆主胆汁藏泄，所以胆汁的分泌和排泄需要肝疏泄功能的调控，进一步对人体的消化和吸收功能起着重要的影响作用；故治疗尤应从疏肝健脾入手。从调节肝脾功能入手，祛其邪，使肝郁得以疏解，胆汁得以排泄，扶其正，使脾虚得以补益，胃气得以健运，并治肝胆同调脾胃，则诸证得以除矣。

2.从病理基础方面

脾胃居于中焦，主司受纳消化功能，脾以升清为和，胃以降浊为和，清升浊降为和才能维持人的消化、吸收与排泄功能，而这一过程有赖于肝之正常疏泄，借肝气之疏泄，胆汁随胃气下行顺降入肠以利消化。情志失调、思虑过度、饮食不节、手术等损伤中焦脾胃，致肝气郁结，横逆犯胃，肝失疏泄，胆液不循常道，随胃气上逆，而成本病。其病位在肝胆脾胃，病理特点为本虚标实，发病根本为脾胃虚弱，发病重要因素为肝失疏泄，基本病机为胆胃失于和降。现代中医认为本病因幽门功能减退，胃排空功能延迟所致，此与脾胃虚弱相同；胆汁反流且多合并胆道感染，胆汁不能顺降而逆流入胃，此与中医肝气郁结，疏泄失权，胆汁逆而入胃的理论相吻合；该病发病的关键在于幽门功能低下，胆汁反流入胃，使胃粘膜充血、水肿、糜烂，这与中医肝气横逆，乘伐胃气，胃失和降，脾不升清，胃浊上逆的病理变化相同。

3.结语

综上所述，BRG临床表现多样，证候各异，但我们仔细观察体会其主要临床表现是上腹部胀痛或痞满，神疲乏力、嗳气、口苦，纳差，舌质淡（或淡红）苔薄白（或白腻），脉弦细（或细）。分析这一系列证候，病机为脾虚肝郁，胆胃失和；由于脾胃虚弱，肝脾失调，出现脾气不升，胃气不降，肝不随脾升，胆不随胃降，进而产生胆胃不和，胆气上逆而见胆汁反流入胃；病机特点属本虚标实，虚实夹杂。祖国医学认为脾升胃降是脾胃系统内气机的运行规律，而脾气是整个消化和吸收过程的推动力。故有“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”。“本虚”指脾气虚弱，推动无力，升清降浊功能低下。黄元御《四圣心源》：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”“标实”则是木不疏土，或土壅木郁，升降失常导致肝郁气滞，气机受阻，胃失和降，胆气上逆犯胃而形成虚实夹杂证候。鉴于本虚标实、虚实相兼的证候，故对于本病的治疗结合辨证辨病，当以标本兼顾，适当补泻，注重调整气机升降为总则。组方配伍遵循以补为主，补中兼通及叶氏所谓“补脾之中，必宜疏肝”之要旨。根据这一病理状态，确定健脾疏肝/利胆和胃的治法。