钙化型腰间盘突出症诊断治疗的新进展

周晓聪　王少毅　吴雪雪　张士敏

[摘要]腰间盘突出症（LDH）又名腰椎纤维环破裂症，是临床上的常见和多发病。国内外学者在钙化型腰间盘突出症的诊断与治疗方面也进行了大量的研究。该疾病的诊断主要是综合患者的临床表现、体征、影像学检查以及病理学检查结果，确诊为钙化型腰间盘突出症。而现在该疾病的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗两大方面。

[关键词]钙化型腰间盘突出症；诊断；治疗

钙化型腰间盘突出症是一种严重的、长期的病理变化作用的结果，在临床上患者的症状一般比较严重，非手术治疗效果不太理想。但是手术治疗又存在一定的致残率，风险较高，因此大多数的患者还是会选择保守的治疗方法。目前国内外任何一种针对腰椎间盘突出症的治疗方法（包括保守和手术治疗）都仅仅是缓解症状，并非治愈。患者术后仍需注意姿势和腰背部的肌肉功能锻炼。腰椎手术的成功与否跟合适的患者选择息息相关。应针对椎间盘突出不同的病理改变采取恰当的治疗方法。

1.钙化型腰间盘突出症的诊断进展

1.据临床表现及体征诊断标准

（1）有腰腿疼痛或下肢放射性疼痛等症状，腹压增加时加重。

（2）有腰椎侧弯等腰形改变。

（3）有腰部及坐骨神经走行部位的压痛及反射痛，相应神经支配区的感觉障碍及肌力改变。

（4）有直腿抬高试验、腰伸屈位加压试验、臂上神经压迫试验、胫神经弹拨试验均阳性。

1.2影像学检查进展

尽管x线平片可以显示椎间盘钙化，但对本病的诊断多无帮助。造影CT可准确的显示脊髓压迫的情况且以其价格优势而得以广泛应用，但缺点在于需要多节段的进行横断扫描且为有创性检查。MRI检查的优势在于该检查本身无创，其矢状面和横断面图像可以更加精确地进行定位和评估，此外MRI检查还有助于发现多发的椎间盘突出而无需进行多节段横断扫描，并且有助于与其他一些神经源性肿瘤相鉴别。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代，合并脊柱畸形时脊髓造影仍有优势，需结合CTM。动态开放MRI能够反映脊柱活动时椎间盘的变化情况，对某些特殊病例有意义。各种腰部注射麻醉剂或造影剂的检查对诊断不明的腰腿痛有诊断作用，对退变广泛而定位困难的病例有定位意义。

1.3腰间盘突出症的心理检查

现今社会，人们的心理疾病也越来越多，许多疾病的发生都跟患者心理问题密切相关。医生除了重视病史、体格检查及影像学检查，欧美的医生在治疗腰椎疾病前比较重视患者社会心理因素的检查，尤其是融合术前。目前术前常用的心理检查有MMPI或DRAM，估计患者症状是躯体性的还是心因性的，推测治疗失败的几率。在MMPI评分中，如癔病和抑郁症得分大于75，只有16%的患者可以取得满意的治疗效果。

2.钙化型腰间盘突出症的治疗新进展

2.1保守治疗

腰椎间盘突出症的保守治疗在临床上又可以分为西医治疗和中医治疗。

2.1.1西医保守治疗

保守治疗的方法可谓五花八门。包括简单的卧床休息到复杂的牵引，但很多方法的疗效还有待科学的研究加以证实。间盘疾病的特点就是恶化和减轻交替出现，最终大多数的患者能好转，所以大多数的患者对保守治疗效果较满意。除了马尾综合征患者，对于没有神经症状进行性加重的患者，保守治疗仍是首选的治疗方法。一般保守治疗6个月以上还是无效时，考虑手术。现在有将这一时间缩短到6周到3个月的趋势。

2.1.2中医辨证治疗

腰间盘突出症的病机是肝肾亏虚、气滞血瘀以及风寒湿热阻络，其核心是精气不利。中药汤剂则以补益肝肾、温经通督、活血化瘀、行气止痛为主。另外推拿治疗具有操作简单、疗效好的优点而在临床上得到广泛应用。其机制是通过手法整复使错位的关节复位，脊柱侧弯纠正，腰椎生理弯曲恢复软组织应力增加，使部分椎间盘还原。手法治疗主要包括牵扳手法、三指推按法、脊柱定点旋转复位手法、推拿三步改良法、复位按摩法、四位手法、综合手法、大推拿等。通过手法可以缓解局部痉挛、分离机械压迫、消除炎症、营养神经，并减轻了椎管内的压力，从而消除了临床症状和体征。但并不是所有患者均适合手法治疗，中央型患者伴有神经根损害患者，合并椎管狭窄及年龄较大者是推拿治疗的禁忌。除上述方法，中医治疗还包括针灸和中药外敷。

3.手术治疗

3.1腰椎间盘突出症的传统手术

包括开窗法、半椎板切除和全椎板切除手术。开窗手术创伤小，对结构破坏少远期效果好，因此应用最广泛，并发症发生率约4%。开窗法适用于一侧症状单间隙的椎间盘突出；半椎板切除术适用于一侧症状相邻双间隙的椎间盘突出；除巨大的中央型硬膜囊内椎间盘突出外，应尽量避免全椎板切除手术。

3.2腰间盘突出症的椎间融合术

是依靠椎间融合器的强度和直径恢复受累椎间隙的高度，恢复椎间孔的大小，解除神经根的压迫。但是融合术牺牲了脊柱的功能，可导致相邻椎间盘退变加速，所以椎间融合术只适用于椎间盘退变严重合并腰椎不稳的患者。

3.3腰椎间盘突出症的置换术

髓核摘除术后并发症多，远期效果不理想，近年来人工髓核置换、人工椎间盘置换、异体椎间盘移植等手术相继出现。

3.4腰间盘突出症的微创手术

在北美小切口的椎间盘切除已基本取代了传统的椎间盘切除术，优点是创伤小，术后疼痛减少，住院时间缩短。目前国内外开展了各种各样的微创手术如髓核溶解术、射频间盘切除术、经皮腰间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术、关节镜下显微椎间盘切除术和椎间盘内电疗等。近年出现的MED将传统的开放手术与显微外科技术及现代内窥镜技术相结合，在监视器上清晰的观察深部结构，可直视下切除椎间盘并减压。微创手术的并发症相对稍高些。

3.5细胞及基因治疗

细胞及基因水平的治疗有可能成为21世纪治疗脊柱疾病的新方向。有人在尝试培养髓核细胞，也有人寻找决定腰椎退行性病变的基因。