股骨髁上闭合性骨折合并坐骨神经损伤的治疗

王文 李秉胜 刘立峰 张永先 王平山 曹学成

股骨髁上闭合性骨折合并坐骨神经损伤的治疗

王文 李秉胜 刘立峰 张永先 王平山 曹学成

目的探讨股骨髁上闭合性骨折合并坐骨神经损伤的创伤机制及治疗。方法选择自济南军区总医院骨创伤科2000年1月至2014年6月收治的股骨髁上骨折患者316例，分析本组共15例股骨髁上闭合性骨折合并坐骨神经损伤患者病情，并行手术治疗，采用复位固定术，坐骨神经探查，神经松解减压或束膜吻合，临床随访采用神经功能愈合标准(MCRR)进行恢复情况评估。结果本组15例患者术前肌电图检查结果表现为：9例患者神经传导速度轻度减慢、电位波幅轻度降低、潜伏期轻度延长者；其中8例患者术后随访神经恢复优4例，良3例，可1例。6例患者术前肌电图提示神经传导速度明显减慢、电位波幅明显降低、潜伏期明显延长。临床随访6个月～3年，按肌电图检查结果分组进行MCRR标准评分的结果，坐骨神经恢复情况：优6例，良4例，可3例，差2例。结论肌电图检查结合术中肉眼观察坐骨神经损伤程度对指导手术和判断预后有一定意义。

股骨骨折；闭合性骨折；坐骨神经；损伤

坐骨神经损伤是股骨髁上闭合性骨折严重并发症之一，因临床发生的几率不高，常容易漏诊。若临床诊治不当，将严重影响下肢功能。济南军区总医院骨创伤科自2000年1月至2014年6月共收治股骨髁上骨折患者316例，其中并发坐骨神经损伤15例。现针对其创伤机制和治疗效果进行探讨。

资料与方法

一、一般资料

共收治的股骨髁上骨折患者316例，其中并发坐骨神经损伤15例，男10例，女5例；年龄18～55岁，平均为32岁。致伤原因包括车祸伤11例，高处坠落伤3例。合并损伤包括合并腘动静脉损伤4例，同侧股骨粗隆间骨折2例，胫腓骨骨折4例，多发肋骨骨折并双侧血气胸2例，颅脑损伤2例。本组坐骨神经损伤表现为单纯腓侧部损伤者4例，单纯胫侧部损伤者3例，腓侧部与胫侧部联合损伤者8例。15例肌电图均显示不同程度的传导速度减慢、电位波幅降低和潜伏期延长，提示神经轴索断裂。

二、治疗方法

15例患者均采用手术治疗。4例外伤致骨折合并血管神经损伤，急诊采用骨折闭合复位外固定架固定，同时探查修复血管神经。其中2例合并颅脑损伤的患者也急诊采用了外固定架固定，待颅脑损伤好转，明确坐骨神经损伤后，分别于伤后19 d和21 d行神经探查术。其余9例于伤后3 d内先行骨折切开复位内固定术，然后待伤口愈合，二期行神经探查修复术，一般选择伤后2周行该手术。本组病例中，术中见坐骨神经均保持其连续性，4例单纯腓侧部被移位骨折片挤压或卡压，3例单纯胫侧部被移位骨折片挤压或卡压，8例未见明显骨折块卡压。对肉眼观神经明显充血和(或)神经外膜血肿形成者，行外膜松解或束间松解。4例神经束出现部分断裂，予以修复缝合。

三、神经恢复情况

参照英国医学研究院神经外伤学会制定的神经功能愈合标准(MCRR标准)[1]：S3M4(S-感觉，M-运动)以上为优：无畸形，功能正常或基本正常；S3M3为良：无畸形或有轻度畸形，功能大部正常；S2M2为可：中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存，有保护性感觉；S1M1以下为差：畸形明显，关节僵直，功能丧失。

结果

济南军区总医院骨创伤科自2000年1月至2014年6月共收治股骨髁上骨折患者316例，而并发坐骨神经损伤者仅有15例，发病率为4.7%。分析这15例患者损伤机制如下：6例患者是由于骨折块向后移位，直接挫伤或者卡压坐骨神经所致。当骨折块向后移位明显时，一定要注意排查有无坐骨神经损伤。9例患者是由于车祸伤后，救治不及时，下肢骨折处长时间压迫所致，其中4例伴有血管损伤。该9例患者均为消瘦型体型。由于长时间压迫，神经挫伤较为严重。术中见绝大多数出现损伤处神经变细、变硬、局部充血严重，而且术后恢复不佳。临床随访6个月～3年，本组优6例，良4例，可3例，差2例，优良率67%。恢复不完全的患者均为遗留腓总神经功能障碍，足下垂畸形。术中所见坐骨神经损伤程度、神经卡压情况与神经损伤恢复结果见表1。本组15例患者术前肌电图检查结果表现为：9例患者神经传导速度轻度减慢、电位波幅轻度降低、潜伏期轻度延长者；其中8例患者术后随访神经恢复优4例，良3例，可1例。6例患者术前肌电图提示神经传导速度明显减慢、电位波幅明显降低、潜伏期明显延长；术后随访神经恢复优2例，良1例，可2例，差2例(表1)。

表1 术中所见坐骨神经损伤程度与神经损伤恢复结果(例)

讨论

股骨髁上骨折并坐骨神经损伤发生几率较低，损伤常见原因为股骨髁上骨折向后移位刺伤神经或肢体受伤时长时间压迫所致。

当并发腘动静脉损伤时，均采取急诊手术。手术时直接选用俯卧位，以方便神经及血管的探查与修复。为节约手术时间，骨折固定采用了跨膝关节的外侧单边固定架固定[2]。该固定方法较为简单，而且可以维持膝关节屈曲位，保持血管与神经的松弛状态[3]。无血管损伤的患者，因考虑术中体位的不便，均采用了二期手术的方式治疗神经损伤。伤后3 d行骨折切开复位钢板内固定或者髓内钉内固定[4]。待伤口愈合，伤后2周以后，选用俯卧位，后侧正中切口探查修复神经损伤。该组15例患者均采用了手术治疗的方案，笔者认为并发神经损伤的骨折，一般病情较为严重，损伤机制复杂，损伤程度常不清楚。闭合性的坐骨神经损伤多为轴索中断，损伤处轴索及髓鞘失去连续性，由于施旺鞘及神经支持组织未断，再生的轴索可沿原路长入末梢，及时有效的神经松解有利于神经纤维的再生[5]。保守治疗不如手术探查对于患者的伤后恢复更为有利。

对神经损伤定位和判断神经损伤严重程度、性质及评估预后有赖于肌电图的检查。术中肉眼观察坐骨神经损伤程度对制定手术方案和判断预后有一定意义。结合肌电图与肉眼观察，可以确定伤后的恢复情况。肌电图改变较轻，术中见神经无明显异常或仅有轻中度挫伤的病例，恢复都比较理想，术中不必游离过多的神经周围组织，只需解除压迫，做神经外膜松解即可。而肌电图改变明显，神经外膜出血和血肿，部分神经束断裂的患者，神经恢复较差，术中需修复断裂神经束，并做神经束间松解。

笔者观察恢复不完全的患者均为遗留腓总神经功能障碍，足下垂畸形。损伤平面越高，遗留腓总神经功能障碍越明显，该结果与报道文献[6]一致，但具体机理仍不清晰。分析原因可能为损伤时外侧受力的机会较多，更容易损伤坐骨神经的腓侧。另外胫神经直径粗于腓总神经，并且支配的肌肉较大，神经束相比较多，支持组织也多于腓总神经，所有对损伤的耐受力更强。

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Treatment of closed supracondylar femoral fracture complicated with sciatic nerve injury

Wang Wen,Li Bingsheng,Liu Lifeng,Zhang Yongxian,Wang Pingshan,Cao Xuecheng.
Department of Bone Traumatology,Jinan Military General Hospital,Jinan 250013,China
Corresponding author:Wang Wen,Email:wangwen007@163.com

ObjectiveTo investigate the mechanism and treatment of supracondylar femoral closed fracture associated with sciatic nerve injury.Methods15 cases of supracondylar femoral closed fracture associated with sciatic nerve injury patients underwent surgical treatment.The fracture was taken reposition and fixation,sciatic nerve exploration,nerve decompression or fascicular suture.ResultsThe occurrence of excellent nerve recovery was 6 cases,fair recovery was 4 cases,poor recovery was 3 cases,bad recovery was 2 cases.ConclusionsPatients with supracondylar femoral closed fracture associated with sciatic nerve injury should underwent the surgery as soon as possible, with the operation of fracture reposition and fixation,sciatic nerve exploration,nerve decompression or fascicular suture,in order to obtain a better outcome.It has a positive effect in operation and prognosis on the electromyography with intraoperative visual observation of the extent of sciatic nerve injury.

Femoral fractures;Fractures,closed;Sciatic nerve;Injury

2015-03-02)

(本文编辑：罗美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.008

250013济南，济南军区总医院骨创伤科

王文，Email：wangwen007@163.com

王文,李秉胜,刘立峰,等.股骨髁上闭合性骨折合并坐骨神经损伤的治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015, 1(2)：88-90.