尺骨滋养血供与肌附着的观测及其临床意义

杨方玖，周 健，先洪洪，陈大雪，谢 鹏

(1.遵义医学院 人体解剖学教研室,贵州 遵义 563099； 2.遵义医学院 2010级,贵州 遵义 563099)

基础医学研究

尺骨滋养血供与肌附着的观测及其临床意义

杨方玖1，周 健2，先洪洪2，陈大雪2，谢 鹏1

(1.遵义医学院 人体解剖学教研室,贵州 遵义 563099； 2.遵义医学院 2010级,贵州 遵义 563099)

目的 确定尺骨滋养孔和肌附着的自身百分位置以及滋养动脉与肌附着的关系。方法 对成人76块游离尺骨的滋养孔进行观测，解剖20具成年尸体尺骨上的肌附着并定位其百分位置，观察滋养动脉起始与走形。结果 尺骨滋养动脉多来自尺动脉，其滋养孔主要位于尺骨掌面指深屈肌附着的近、中1/3交界处，距离尺骨鹰嘴上缘(9.06±1.26)cm，占尺骨长的(37.41±5.17)%。从肱骨内上髁至远侧，尺骨近端的肱肌、掌面的指深屈肌和旋前方肌的肌附着近侧点和远侧点分别位于前臂尺侧长的(14.36±1.94)%和(22.60±2.01)%、(16.91±3.98)%和(74.60±3.62)%、(76.23±3.51)%和(94.41±2.57)%处。从尺骨鹰嘴上缘至远侧，尺骨内侧面的指深屈肌、背面的肘肌、拇长展肌、拇长伸肌和示指伸肌的肌附着近侧点和远侧点分别位于尺骨长的(9.22±2.78)%和(71.50±5.01)%、(7.89±1.07)%和(33.63±3.38)%、(34.77±6.47)%和(65.91±9.69)%、(38.75±4.42)%和(72.30±4.05)%、(56.76±5.49)%和(82.73±4.43)%处。结论 这些结果对尺骨骨折手术入路和治疗决策的选择具有一定参考价值。

滋养孔；滋养动脉；肌附着；尺骨；定位

前臂骨骨折为日常生活及劳动中常见的损伤，其骨折类型多、并发症多。骨折并发症最根本的因素在于骨折端的血供不足和剪性应力的产生[1]。尺骨干骨折后，针对骨折端的血供不足和剪性应力的产生，掌握尺骨的血供、尺骨上的肌附着及其相互关系对外科医生具有非常重要的指导价值。尽管已有尺骨上滋养孔[2]、肌附着[3]的一些报道，但未见它们百分位置的定位报道。本研究通过对尺骨滋养血供和肌附着的解剖观测，试图为尺骨骨折后外科手术入路和治疗决策的选择提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料 遵义医学院人体解剖学教研室教学用尺骨76块(左39、右37)。经遵义医学院伦理委员会同意，选择无骨骼肌肉疾病史的经甲醛固定的教学用成人尸体20具(20～65岁, 男12，女8)进行研究。

1.2 方法

1.2.1 滋养孔的观察与自身百分比例定位 观察游离尺骨上滋养孔的位置并计数数目。按人体测量方法，尺骨的最大长(尺骨长)为尺骨鹰嘴上缘至尺骨茎突下缘的距离[4]。用游标卡尺测量尺骨长和尺骨上的滋养孔至鹰嘴上缘的距离，该距离占尺骨长的百分比即为滋养孔在尺骨上的百分位置。

1.2.2 肌附着的自身百分比例定位 仔细解剖暴露40侧尺骨上肌附着的部位。首先，按人体测量方法，前臂长为桡骨头上缘至尺骨茎突下缘的距离[4]，我们设定肱骨内上髁至尺骨茎突下缘的距离为前臂尺侧长。为了定位尺骨掌面和近端上的肌附着在前臂尺侧长的百分位置，设定肱骨内上髁为A点、尺骨茎突下缘为B点，肌附着近侧点为P点、远侧点为D点。分别测量AB、PA与DA，计算PA/AB×100%、DA/AB×100%，即可确定尺骨掌面和近端上的肌附着在前臂尺侧长的百分位置。同法，为了定位尺骨内侧面和背面上的肌附着在尺骨长的百分位置，设定尺骨鹰嘴上缘为C点,CB即为尺骨长。分别测量CB、PC与DC，计算PC/CB×100%、DC/CB×100%，则可确定尺骨内侧面和背面上的肌附着在尺骨长的百分位置。

1.2.3 尺骨滋养动脉的观察 仔细解剖40侧前臂掌侧的血管、分离尺骨掌面上的肌附着，观察记录尺骨滋养动脉的来源、走行(与肌附着的关系)和进入滋养孔的位置。

2 结果

2.1 尺骨上滋养孔的观察与自身百分比例定位 76侧尺骨中，滋养孔的数目以1孔的最多，占92.11%，0孔占1.32%，2孔占6.58%，共80个滋养孔，位于尺骨掌面的占82.50%，前缘的占8.75%，骨间缘的占7.50%，内侧面的占1.25%。尺骨长(24.31±2.02)cm。滋养孔距离尺骨鹰嘴上缘(9.06±1.26)cm，该距离占尺骨长的比例为(37.41±5.17)%。

2.2 尺骨上肌附着的自身百分比例定位 前臂尺侧长(24.38±1.68)cm。尸体上尺骨长(24.49±2.09)cm。除尺骨鹰嘴的肱三头肌附着和尺骨旋后肌嵴的旋后肌附着外，尺骨上肌附着的自身百分比例定位见表1和表2。

肌名PA(cm)PA/AB(%)DA(cm)DA/AB(%)指深屈肌4 09±0 8116 91±3 9818 15±1 0074 60±3 62旋前方肌18 58±1 53 76 23±3 5123 01±1 6194 41±2 57肱肌3 51±0 5914 36±1 945 51±0 6222 60±2 01

2.3 尺骨滋养动脉的观察 40侧尸体尺骨的滋养动脉，常有1条，出现率92.5%。追踪观察37条滋养动脉，来自尺动脉24条，占64.86%，骨间前动脉8条,占21.62%，骨间总动脉4条，占10.81%，骨间后动脉1条，占2.70%；滋养动脉发出后从近侧向远侧走行，3条(占8.11%)滋养动脉沿骨间膜掌面走行、从骨间缘的滋养孔进入骨内，34条(占91.89%)滋养动脉在尺骨掌面和前缘的指深屈肌肌附着近侧1/3段的肌束间走行、约在该肌附着的近、中1/3交界处滋养孔进入骨内。在前臂深层解剖时，间接寻找尺骨滋养动脉的标志是肘肌附着远侧点，其正对的尺骨掌面稍下方是尺骨滋养孔位置区。

肌名PC(cm)PC/CB(%)DC(cm)DC/CB(%)肘肌1 92±0 237 89±1 078 21±0 8433 63±3 38拇长展肌8 51±1 6734 77±6 4716 03±2 0365 91±9 69拇长伸肌9 46±1 0938 75±4 4217 66±1 1872 30±4 05示指伸肌13 86±1 43 56 76±5 4920 22±1 5382 73±4 43指深屈肌2 25±0 689 22±2 7817 43±0 8171 50±5 01

3 讨论

临床上尺骨干骨折后延迟愈合、骨不连的发生并不少见, 主要因为前臂是一个具有独特的骨、软组织和关节联系的复杂的解剖与功能单位[5]。治疗成人前臂骨折的金标准是解剖复位、钢板固定和保护局部的血供。不能达到上述标准可能导致尺骨并发症的发生，对骨科医生是一个具大的挑战。因此，要减少尺骨并发症的发生，需重视以下方面：

①要重视尺骨的滋养动脉血供在尺骨骨折中的作用。长骨的滋养动脉系统是其动脉供血的主要来源。长骨发生骨折后，滋养动脉的损伤位置可能发生在滋养动脉进入滋养孔前、后的走行过程中，根据骨折部位与滋养孔位置关系的比较，一可判断滋养动脉损伤情况以了解骨折端的血供，二可预防各种骨折固定方式、骨膜剥离或肌肉分离时对滋养动脉的损伤[6]。尽管已有尺骨上滋养孔[2]的一些报道，但未见百分位置定位报道。本研究提供了两个方面的尺骨上滋养孔百分位置定位资料：一是滋养孔主要位于尺骨掌面，自近侧向远侧，在尺骨长的37%处；二是滋养孔位于尺骨掌面上指深屈肌附着的近、中1/3交界处。因此，在尺骨骨折手术入路中，行骨膜下剥离时要注意两个危险区：一个是尺骨掌面近侧1/3段危险区，该区是尺动脉等发出尺骨滋养动脉的走行区；另一个是指深屈肌在尺骨掌面肌附着的近、中1/3交界区，该区是滋养孔位置区。

②要重视尺骨上肌附着与骨膜血供的关系。由于长骨的骨膜动脉在骨折后对外骨痂的早期形成起着重要作用,是保证骨折愈合的必要条件。骨膜血管网与周围的肌肉动脉相交通，尤其是在骨的肌肉附着处[7]。因此，保护骨上的肌附着有利于保护骨膜的血供。由于尺骨中下段血运及肌肉覆盖少的特点，骨折后不愈合的发生率较高，可高达20%[8]。本研究认为，减少对尺骨上肌附着的剥离有利于尺骨骨折的愈合，特别要尽可能的减少尺骨各面远端肌附着的剥离，如掌面的旋前方肌附着、背面的示指伸肌附着或内侧面的指深屈肌附着。值得注意的是，尺骨掌面和内侧面的近侧3/4均被指深屈肌附着，如手术时要行指深屈肌附着剥离，建议行掌面上肌附着远侧段或/和内侧面上肌附着近侧段的部分剥离，以保护掌面近侧段的滋养动脉血供和内侧面远侧段的骨膜动脉血供，同时也防止术后肌挛缩导致该肌功能的完全丧失。

③要重视尺骨上肌附着与前臂旋转功能的关系。由于前臂骨的剪性应力也是导致前臂骨骨折愈合延迟或骨不连的原因，而剪性应力的产生与前臂骨上的肌附着存在必然的联系[5]。当尺骨干发生骨折时, 往往认为暴露尺骨的手术入路简单，在其全长均无重要组织覆盖，使前臂旋转的肌都集中附着于桡骨上，错误理解尺骨在前臂旋转功能中的作用机理，从而选用不恰当的内固定[9]。本研究认为，上述观点可能导致尺骨骨折内固定时对尺骨上肌附着的错误剥离，如果剥离了尺骨掌面远侧段使前臂旋前的旋前方肌附着(约占前臂尺侧长76%～94%)或剥离了尺骨背面中段使前臂旋后的拇长展肌和拇长伸肌附着(分别约占尺骨长35%～66%、39%～72%)均有可能导致剪性应力的产生，从而影响骨折的愈合。

随着科技的进步，现代骨折治疗的新理念是微创与生物学固定。通过在骨膜外用有限接触动力型加压钢板或桥接钢板[10]等微创固定方法治疗骨折，虽然达到了尽可能少剥离骨折周围软组织、保护局部血供的目的，但仍有因穿钉位置不当导致的螺钉切割、插入骨板隧道感染以及成角和旋转畸形等并发症的发生[11]。本研究认为，运用微创技术治疗尺骨干骨折时，掌握尺骨上滋养孔与肌附着的自身百分位置，更有利于微创技术的开展和防止并发症的产生。

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[收稿2015-01-09;修回2015-04-01]

(编辑：谭秀荣)

·学术动态·

中国医科大学孙宝志教授莅临我校作专题报告

2015年4月10日上午，孙宝志教授应我校邀请，在附属医院第二住院楼四楼多功能厅举行了一场“医教协同构建适应行业特点的临床医学人才培养模式的思考”的专题报告会。我校党委书记石京山教授出席会议，报告会由副校长李春鸣教授主持。专家督导组、教师代表、教学医院代表及学生代表等270余人聆听了报告会。

孙教授是我国著名医学教育管理专家，教育部高校教学评估专家委员会副主任委员、全国医学教育学会教育研究分会理事长，CMB中国北方医学教育发展中心主任。

会上，石京山书记首先代表学校对孙宝志教授的到来表示诚挚的欢迎和衷心的感谢，并向大家介绍了孙宝志教授。石书记说，孙教授是我校的老朋友，作为我校2007年本科教学工作水平评估中教育部评估专家组组长，给我们提出许多中肯的意见和建议，对学校各项事业发展产生重要影响，感谢孙教授再次莅临我校带来这场与当前医疗卫生紧密相关，且对高等教育具有重要指导意义的讲座，希望广大师生抓住此次学习机会，争取学有所获，在日后的教学工作中，学以致用。

随后，孙宝志教授分别从医教行业特点、临床医学人才培养模式和教师发展三个部分详细而系统地介绍了医教协同背景下医学人才培养模式的改革。他强调，面对全球医学教育卫生对医学教育带来的新挑战，医学教育模式需要依据医学行业特点，注重以岗位胜任力为导向进行转变。最后孙教授就医学生岗位胜任力标准的构建、课程整合、医学教育改革模式、临床医学“5+3”人才培养模式改革、教学附属医院如何处理好临床医疗与教学、科研间的关系等问题和与会老师展开了交流和互动。

最后，李春鸣副校长对孙宝志教授的莅临表示再次感谢，她说，孙教授结合医学教育的现状，针对医教协同背景下深化临床医学人才培养模式改革提出自己的见解，观点鲜明，深入浅出，为我们在新形势下不断提高人才培养质量提供了宝贵意见。我们也将结合学校实际情况，扎实推进医教协同工作。

(本刊编辑部)

The observation of the nutrient blood supply and the attachment of muscle on ulna and its clinical significance

YangFangjiu1,ZhouJian2,XianHonghong2,ChenDaxue2,XiePeng1

(1.Department of Anatomy, Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China; 2. Postgraduate student of Grade 2010, Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To locate the percent position of the nutrient foramen and the attachment of muscle (AM) on ulna and observe the interrelation between the nutrient artery and the AM on ulna. Methods The nutrient foramina of ulna were located in 76 adult ulna. The AM on ulna was located and the nutrient artery of ulna was observed in 20 adult cadavers. Results The nutrient artery of ulna mainly came from the ulnar artery. The nutrient foramina of ulna were mainly situated at the junction of the proximal 1/3 and distal 2/3 of the AM of flexor digitorum profundus on ulnar palmar surface with the distance of (9.06±1.26) cm from the olecroanon of ulna. The percentage of the distance in the length of ulna was (37.41±5.17) %. In the AM of the brachialis on the proximal end of ulna, and the flexor disitorum profundus and the pronator quadratus on the palmar surface of ulna, the percentage of the distance from their proximal point and distal point to medial epicondyle of humerus in the ulnar length of forearm were (14.36±1.94) % and (22.60±2.01) %, (16.91±3.98) % and (74.60±3.62) %, (76.23±3.51) % and (94.41±2.57) % , respectively. In the AM of the flexor disitorum profundus on the medial surface of ulna, and the anconeus, the abductor pollicis longus, the extensor pollicis longus and the extensor indicis on the dorsal surface of ulna, the percentage of the distance from their proximal point and distal point to the superior border of olecroanon of ulna in the length of ulna were (9.22±2.78) % and (71.50±5.01) %, (7.89±1.07) % and (33.63±3.38) %, (34.77±6.47) % and( 65.91±9.69) %, (38.75±4.42) % and (72.30±4.05) %, (56.76±5.49) % and (82.73±4.43) % , respectively. Conclusion These results can provide valuable information for surgical approaches and therapeutic strategies of ulnr fracture.

nutrient foramen; nutrient artery; attachment of muscle; ulna; localization

遵义医学院大学生创新性实验计划项目(NO:20101701) 。

R322

A

1000-2715(2015)02-0160-04