不同麻醉下椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察

孔维军，廖文波，覃建朴，曹广如，敖 俊，季文军，陈太勇

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)

临床经验交流

不同麻醉下椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察

孔维军，廖文波，覃建朴，曹广如，敖 俊，季文军，陈太勇

(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)

目的 对比分析局麻与连续硬膜外麻醉下行经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突症的临床治疗效果。方法 选择2010年1月至2012年12月行经皮椎间孔镜下突出椎间盘切除术(PTED)患者共36例，根据患者对麻醉的选择分为A、B两组，A组18例选择局麻、B组18例选择连续硬膜外麻醉；术前、术后行患者疗效满意情况评价即ODI及VAS评分，术中疼痛感受分：无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，无疼痛及轻度疼痛为麻醉满意，中、重度疼痛为麻醉不满意。结果 A组中2例因术中不能耐受疼痛而改硬膜外麻醉，两组病例术后均无发生脑脊液漏、神经根损伤等并发症；两组患者术中发生疼痛满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后3个月ODI评分及VAS疼痛评分较术前明显缓解(P<0.05)；A、B两组术前、术后3月ODI评分与术前、术后3个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于选择何种麻醉下完成PTED，与术者的技术熟练程度、临床操作经验及应变处理能力密切相关。但选择连续硬膜外麻醉，可避免或减少患者术中疼痛等不适情况。

麻醉；椎间孔镜；腰椎间盘突出症；疗效

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是腰腿痛最常见的病因[1]。在保守治疗无效的患者中，手术治疗成为解除患者痛苦的唯一选择。近年来，椎间孔镜技术因其组织创伤小、效果肯定、术后恢复快等优点，逐渐被患者、医师所青睐，成为腰椎间盘突出症的优选方案[2]。经皮椎间孔镜手术(PTED)治疗腰椎间盘突出症，可在局麻或硬膜外麻醉下完成手术。两种不同的麻醉对手术治疗效果是否存在影响的相关报道较少，因此我们分组对比了局麻与连续硬膜外麻醉下经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 从2010年1月至2012年12月收治的腰椎间盘突出症患者中筛选出局麻及连续硬膜外麻醉下行PTED手术者各18例，分为A、B两组。其中A组男11例，女7例；B组男10例，女8例。年龄36～76岁，平均56.8岁。 L3/4节段A、B组各1例，L4/5节段A、B组各8例，L5/S1节段A、B组各9例。纳入标准：腰椎间盘突出症诊断明确，经保守治疗1个月无效，症状反复发作明显影响生活者[2-3]；排除标准：腰椎滑脱、肿瘤、感染、既往同节段腰椎手术史患者。入选病例术前均常规拍腰椎动力位及正侧位X线平片、腰椎间盘CT，腰椎MRI检查；术前向患者交代局麻及硬膜外麻醉的优缺点，让其知情选择，从而分为A、B两组。A组18例选择局麻、B组18例选择连续硬膜外麻醉，均在俯卧位行经皮椎间孔镜突出髓核摘除术及纤维环成形术。由熟练掌握此技术的同一脊柱外科医生完成手术。

1.2 评价方式 术前、术后疗效满意情况评价采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability Index.ODI)[4]及VAS评分；术中感受分为无、轻度、中度、重度疼痛四级(无：无不适；轻度：轻度疼痛不适，可承受；中：中度疼痛不适，不能承受，经予以静脉镇痛药物后继续手术；重：难以接受的疼痛伴恐惧紧张，要求放弃手术，经镇痛治疗无效。术中无、轻度疼痛感受为麻醉满意标准，中重度疼痛为麻醉不满意)。

1.3 手术方法 36例患者均采取俯卧位下手术，消毒前根据患者影像资料及C臂辅助划标志线确定穿刺点。A组18例患者予以常规术区消毒铺巾，l%利多卡因逐层浸润麻醉，C型臂X线机透视引导穿刺，经后侧椎板间隙入路，导针位置深至椎管后壁，其轴线延长至间盘中心，安放工作通道，经工作通道置入椎间孔镜，在孔镜监视下经工作通道使用各种型号和角度的髓核钳取出其病变间盘组织，探查和松解相应的出口神经根以及行纤维环裂口的成形术[5]。B组18例患者行连续硬膜外麻醉生效后取俯卧位，常规术区消毒铺巾，C型臂X线机透视引导穿刺，具体手术操作同前所述。

1.4 术后处理 术后常规卧床休息6～12 h，术后12 h佩戴腰围下床活动，术后48～96h出院；出院后嘱咐患者4周内不能进行躯体弯腰、扭转、负重和剧烈运动。

2 结果

术中无不适者A组2例、B组13例；轻度疼痛不适者A组8例、B组4例；中度疼痛不适者A组6例、B组1例；重度疼痛不适者A组2例、B组0例(见图1)；术中镇痛A组8例，B组1例。A组中2例重度疼痛患者改连续硬膜外麻醉完成手术。两组病例均没有发生脑脊液漏、神经根损伤、椎间隙感染、腹腔脏器及血管损伤等并发症。两组患者疗效满意比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术中疼痛满意度比较有统计学意义(P<0.05，见表1)。两组术后3个月ODI评分及VAS疼痛评分较术前明显缓解(P<0.05)；两组术前、术后3月ODI评分与术前、术后3个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

图1 两组患者术中疼痛情况比较

表1 两组患者术中不适及疗效满意情况

组别疼痛无(%)轻度(%)中度(%)重度(%)术中镇痛(%)A组2(11．1)8(44．4)6(33．3)2(11．1)8(44．4)B组13(72．2)4(22．2)1(5．6)0(0)1(5．6)

表2 两组患者手术时间、手术前后对比资料

评价方式A组B组手术时间(min)100．0±34．098．0±36．0术前ODI评分50．0±9．252．0±8．8术后3月ODI评分9．8±2．5∗8．5±3．4∗术前VAS评分7．6±3．28．1±2．6术后3月VAS评分1．8±1．0∗1．7±1．0∗

*与同组术前比较，P<0.05；A、B两组各项分别比较，P>0.05。

3 讨论

对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，其传统外科手术治疗方法是椎板间隙开窗突出髓核摘除术。该术式存在广泛的椎旁肌剥离导致的失神经支配以及对椎体骨性结构的破坏等缺点[3,5-7]，严重影响术后临床疗效。微创经皮内镜下手术避免了椎旁肌的剥离及腰椎后方结构的破坏，具有创伤小、出血少、康复快、术后并发症少、费用低等优点[6-10]。本组患者术后平均卧床时间8 h，术后平均住院时间3 d，充分反映了该微创手术的优点。

目前行经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症多数学者采用局麻，也有部分学者采用连续硬膜外麻醉，少数学者报道了应用腰麻或全麻。对于应用局麻及连硬膜外麻醉对手术疗效的相关比较，文献报道较少。两组病例研究表明，患者术中的疼痛耐受情况有明显的区别，手术疗效无明显差异。术中为了预防神经根损伤的并发症，多数学者采用局部麻醉，因局麻镇痛效果有限，多数患者术中存在疼痛不适，严重者产生恐惧感甚至放弃手术的可能。本研究中A组麻醉满意率10/18，不满意率8/18；B组麻醉满意率17/18，麻醉不满意1/18。A组中2例患者因不能耐受疼痛而改选硬膜外麻醉后完成手术。而B组仅一例出现中度疼痛，经给予镇痛药后顺利完成手术；对于神经根损伤风险的规避，与手术者丰富的临床经验与娴熟的技术、缜密的临床思维与敏锐的辨别力密不可分。相关临床微创术治疗腰椎间盘突出症的文献报道中，均叙述了分离粘连及显露间盘时难免牵拉神经根。在腰麻及全麻下，双下肢感觉运动被完全阻滞，触及神经根均无反应，误伤后不易被发现。我们早期选择局麻下手术，存在术区麻醉效果欠佳，手术操作中患者出现严重酸胀不适、疼痛等不良情况。有些患者因疼痛刺激致使血压升高、心率加快，甚至出冷汗等休克症状[11]。对原伴有高血压、冠心病等患者有一定危险。选择连续硬膜外麻醉下手术，克服了上述弊病[11]。连续硬膜外麻醉能保持触觉及运动神经的功能，利于术中防止误伤神经根；同时不需辅助强化，保持患者清醒，术中可与术者沟通配合，按指令活动足趾等[11-13],避免了局麻不全致术中疼痛而产生的不安心理，有利于减少患者术后的焦虑；若术中对神经根造成了刺激，患者亦会有相应区域的不适症状发生，可与患者沟通交流，调整操作系统方向避免其损伤。文献报道微创椎间孔镜手术导致神经根支配区感觉麻木或痛觉过敏高达5%～15%[12-14]。所以多数学者为了术中避免神经根的损伤而选择局部麻醉下手术。但因操作时术区胀痛不适持续存在，必然对患者产生焦虑，甚至影响到患者术后的恢复。对于早期从事该项手术操作，选择局麻可以求得经验不足的心理平衡与寄托。从而逐步摸索、探讨出适合自己的操作经验。对于手术经验丰富者，选择连续硬膜外麻醉或全麻为患者施行手术，使患者在平和、安静、清醒、无痛下度过手术，可避免或减少患者术中疼痛不适及术后焦虑等不安心理，有利于患者术后恢复，减少住院时间。

经皮椎间孔镜技术(PTED)较椎间盘镜技术(MED)更加微创，具有操作安全、组织损伤小、对神经根显露充分、术后疤痕组织极少造成硬膜囊及神经根的黏连，若治疗失败可立即改行后路补救手术等优点[13-15]。对于选择何种麻醉下完成手术，与术者的技术熟练程度、临床操作经验、术中敏锐的观察能力与应变处理能力密切相关[15-16]。因此，应当严格按照适应证选择合适病人，根据术者自身经验，选择合适的麻醉开展PTED。但是，选择连续硬膜外麻醉，可避免或减少患者术中疼痛等不适情况。

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[收稿2014-12-25;修回2015-01-20]

(编辑：王福军)

Curative effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on lumbar disc herniation treatment in different anesthesia

KongWeijun,LiaoWenbo,QinJianpu,CaoGuangru,AoJun,JiWenjun,ChenTaiyong

(Department of Spine Surgery,The Affilated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To investigate the effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) on lumbar disc herniation treatment via local anesthesia and continuous epidural anesthesi.Methods From January, 2010 to December, 2012, a total of 36 patients with PTED operation was selected. Patients were divided into A with 18 cases via local anesthesia and B with 18 cases via continuous epidural anesthesia groups. All cases

intervertebral foramen and fiber loop mirror disc herniation of nucleus pulposus enucleation plasty under the prone position. The preoperative and postoperative patients were evaluated with satisfactory curative efficacy including Oswestry disability Index (ODI) and VAS scores. Intraoperative pain perception index included no pain, light pain, moderate pain and severe pain. No pain and light pain were considered as anesthesia satisfaction and moderate pain and severe pain were identified for anesthesia disatisfaction.Results In operation, two cases in group A could not tolerate the pain and changed to epidural anesthesia to complete the operation. After operation, no cerebrospinal fluid leakage and nerve root injury and other complications occurred in two groups. The significant difference of intraoperative pain and discomfort between the two groups was shown (P<0.05). Three months after surgery, ODI score and VAS score of pain in two groups were attenuated obviously than those before surgery (P<0.05). However, before surgery, three months after surgery, no significant difference of ODI score and VAS score in two groups was detected (P>0.05).Conclusion The successful PTED operation under different anesthesia is closely related to the technical proficiency, clinical experience and operationer’s strain capacity. The continuous epidural anesthesia could be used to avoid or reduce the patient pain and discomfort.

anesthesia; percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; lumbar disc herniation; curative effects

廖文波，男，博士，教授，硕士生导师，研究方向：脊柱退变疾病的微创治疗，E-mail:wenbo900@sina.com。

R681.5

B

1000-2715(2015)02-0182-03