“肌壁大部分切除-子宫重建术”对卵巢功能的影响

牟 萌，梁志刚，张 娅，肖雁冰

(遵义医学院附属妇女儿童医院 妇产科，贵州 遵义 563000)

临床医学研究

“肌壁大部分切除-子宫重建术”对卵巢功能的影响

牟 萌，梁志刚，张 娅，肖雁冰

(遵义医学院附属妇女儿童医院 妇产科，贵州 遵义 563000)

目的 研究“肌壁大部分切除-子宫重建术”(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus, MURU)对卵巢功能的影响。方法 根据超声子宫单侧肌壁厚度(前壁、后壁或宫底)或腺肌瘤最大直径分为轻、中、重三度。选取无生育要求的16例中、重度子宫腺肌症患者(观察组)行MURU术，并于术中放置LNG-IUS。另选取同期16例子宫肌瘤患者(对照组)行子宫肌瘤剔除术，观察两组术前、术后不同时段血清AMH值的变化情况。结果 两组手术均获成功，无术中及术后并发症；子宫肌瘤组AMH随时间变化差异均无统计学意义(P>0.05)。子宫腺肌症组AMH随时间变化差异亦无统计学意义(P>0.05)。将两组AMH分别在术前、术后1、3、6个月进行对比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 MURU术后近期不影响卵巢功能，但长期影响，有待进一步追踪、观察。

“肌壁大部分切除-子宫重建术”；卵巢功能；子宫腺肌症

我们的前期研究结果表明[1]，“肌壁大部切除-子宫重建术(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus, MURU)治疗中、重度子宫腺肌症是安全的、有效的。但是，由于MURU切除的子宫组织量非常大，这种组织量的明显减少可能会打破子宫与卵巢之间存在的血液供应关系，及影响其内分泌平衡，进而影响到卵巢的功能。因此，有必要对MURU术前、术后病人卵巢功能进行对比研究，以明确MURU对卵巢功能产生的影响，以期为MURU的推广应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 ①病人来源与分度：项目研究期间，就诊于我院的子宫腺肌病患者(腺肌病的诊断标准参照第8版《妇产科学》)，根据阴道彩超或B超子宫(单侧)肌壁(前壁、后壁或宫底)或腺肌瘤最大直径(Maximum Diameter, MD)将腺肌病分为轻、中、重三度[1]。轻度：MD<35 mm；中度：MD：35～50 mm；重度：MD>50 mm。子宫肌瘤患者为同期就诊我院行肌瘤挖除术者。②纳入标准：中、重度腺肌病患者或经其他方法治疗失败者，无IUS应用和下腹部手术禁忌症，无生育要求，无附件肿瘤或手术史，愿意接受MURU手术者。肌瘤患者无开腹或腹腔镜手术禁忌、无附件肿瘤或手术史。③排除标准：轻度患腺肌病患者、有IUS应用或手术禁忌、有生育要求者、有附件肿瘤或手术史者。黏膜下子宫肌瘤行阴式肌瘤或宫腔镜肌瘤切除者。

1.2 仪器设备

1.2.1 AMH 人抗苗勒氏管抗体(AMH Ab)ELISA检测试剂盒：美国R&D，检测范围：0～300 ng/mL。

1.2.2 经阴道超声 开立S30；SonoScape彩色多普勒；频率：5.5-8.5 MHz。

1.3 手术方法

1.3.1 MURU：具体参见文献[1]。

1.3.2 经腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：根据肌瘤大小及数量，个体选择手术方式，按照标准手术程序进行子宫肌瘤剔除术。

1.4 观察指标 AMH测定：抽取两组病人术前和术后不同观察时段静脉血约5mL；运用离心机(3 000转 11 min)离心，提取上层血清，放入-70 ℃冰箱中备用；运用ELISA方法检测AMH水平，并对结果进行分析比较。

1.5 随访时间 所有患者均于术前及术后1个月、3个月、半年随访1次。随访内容：血清AMH值。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用t检验或重复测量资料的方差分析；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人术前年龄、血清AMH值比较均无明显统计学差异(P>0.05，见表1)。

组别 年龄(岁)AMH观察组42．25±4．41．264±0．431对照组42．38±3．651．233±0．319

与对照组比较，P>0.05。

2.2 两组患者血清AMH比较 将子宫肌瘤组及腺肌病组自身术前与术后血清AMH比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分别将两组患者血清AMH比较：子宫肌瘤组(对照组)血清AMH在术后1、3、6个月分别与子宫腺肌病组(观察组)血清AMH在术后1、3、6个月相比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

组别 术前术后1个月术后3个月术后6个月对照组1．233±0．3191．482±0．5091．308±0．171．33±0．258观察组1．264±0．4311．247±0．2481．325±0．3261．279±0．17

与自身术前、术后血清AMH比较，P>0.05；与观察组术后1、3、6个月血清AMH比较，P>0.05。

3 讨论

子宫腺肌病是妇科常见且多发的良性疾病，由于发病率高，且近年来呈逐年上升的趋势，故其治疗亦呈多样化的趋势。长期以来，子宫切除术是重症患者和保守性治疗失败者最主要的治疗方法。而切除子宫虽然可以彻底的治疗子宫腺肌症，但根据子宫的生理特性及功能，切除子宫后对妇女的生活质量、身体素质及家庭和谐等都存在着问题及隐患，特别是对妇女卵巢功能存在的影响。

研究表明[2-3]，对于子宫切除术后的妇女，其卵巢衰竭的年龄相较于自然绝经的妇女来说，明显提前，具有统计学差异；且近1/3的妇女在子宫切除术后的2年内亦不同程度的出现了卵巢功能衰竭的表现及围绝经期症状，且出现重度围绝经期症状的发生率亦较自然绝经的妇女明显增高。子宫切除术后的妇女，不仅表现出卵巢功能早衰的症状，还可能出现盆底功能障碍、情感及家庭方面的问题。而妇科良性疾病治疗时保留子宫已成为广大患者的治疗意愿，且日益受到业界的重视。就腺肌症的治疗而言，从专业的角度看，子宫腺肌症是一种激素依赖性疾病，故单从理论上讲，只要术中能尽可能多的切除病灶组织，并成功重建子宫，且术后能够预防复发，就可以保留子宫；另一方面，腺肌病好发于生育期妇女，更凸显腺肌病治疗中保留子宫的重要性。

MURU已被初步证明是一种保留子宫治疗腺肌病、尤其是重症患者和其它治疗手段失败者有效和安全的方法[4]。LNG-IUS是一种新型的长效避孕方法，于宫内放置后，其内所含左炔诺酮能在子宫内膜保持高浓度并持续作用，从根本上改变子宫内膜的病理状态[5]，这些被改造后的内膜即使发生异位，也不会引起内异症的发生，因此，LNG-IUS具有良好的预防内异症复发的效果。大量研究表明，LNG-IUS宫内放置不会对子宫血流和卵巢功能造成影响[6-7]。

卵巢功能的评价方法繁多，其中，基础激素水平测定(E2、FSH、LH、FSH/LH)临床最为常用，但受限于卵巢的活动周期；抑制素B(inhibin B,INHB)是由卵巢颗粒细胞分泌的一种异二聚体糖蛋白激素，可反应卵巢储备功能，但也受限于卵巢周期。而MURU+IUS术后病人可能出现闭经，故以上指标均不适于本研究用于卵巢功能的评估。

抗苗勒管激素(anti-mullerian homone,AMH)是一种单糖蛋白，主要由睾丸未成熟支持细胞和卵巢生长卵泡的颗粒细胞分泌。根据大量研究表明[8-9]，在卵泡发育的早期，血清AMH能够较好的反映卵巢功能，并且不受卵巢周期性变化的影响。由于其能够比其他预测指标(如FSH、LH等)更好的诊断早期卵巢衰竭，故相比这些预测指标其能应用于更加广泛的研究及临床工作中。

研究表明[10]：子宫肌瘤剔除术不影响卵巢的血液供应，且对附件的影响也较小，即对卵巢功能的近期和远期影响不明显，故本研究将此作为对照组。本研究亦发现子宫肌瘤组在术后6个月内，血清AMH较术前的变化差异无统计学意义，与文献报道相符。

基于上述认识，本项目通过分析MURU联合曼月乐治疗子宫腺肌病患者术前、术后抗苗勒管激素(AMH)的变化评估卵巢功能，可以发现，在术后6个月内，血清AMH的变化不具有统计学意义。并与同期行子宫肌瘤剔除的病人进行对比，血清AMH的变化亦不具有统计学意义。由此可得出结论：MURU联合曼月乐治疗子宫腺肌病在术后短期内卵巢功能的变化不具有统计学意义。

通过本研究的短期观察，我们发现：MURU联合曼月乐治疗子宫腺肌病的患者，绝大部分出现了术后月经的改变，甚至闭经。即使是出现闭经的患者，也没有出现如潮热、盗汗、失眠、焦虑等围绝经期的表现；同时，本研究结果表明，MURU联合曼月乐治疗子宫腺肌病在术后短期内卵巢功能的变化不具有统计学意义。故可以考虑，患者月经的改变，与MURU手术切除大部分子宫组织及放置曼月乐环有关。

但由于本研究中患者血清AMH检测卵巢功能，为人工添加检验剂，因此产生的检验误差有可能在一定程度上影响实验结果。而本研究只纳入16例样本，治疗后随访时间只有6个月，因此，MURU对卵巢功能的影响尚有待更大样本、多中心研究和更长时间的观察。

[1] 肖雁冰,赵菁,李青汉,等.”肌壁大部切除-子宫重建术”治疗中、重度子宫腺肌病——术式与安全性探讨[J].遵义医学院学报,2012，35(4):302-305.

[2] Siddle N, Sarrel P, Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review[J]. Fertil Steril， 1987,47(1):94-100.

[3] Rivera C M, Grossardt B R, Rhodes D J,et al. A. Increased Mortality for Neurological and Mental Diseases following Early Bilateral Oophorectomy[J]. Euroepidemiology，2009, 33 (1): 32-40.

[4] 赵菁，李青汉，方德容，等. “肌壁大部切除-子宫重建术”联合“曼月乐”治疗中、重度子宫腺肌病近期疗效[J].中国妇幼保健,2013, 28(15)：2464-2466.

[5] Wan Y L, Holland C. The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection: a systematic review[J]. Climacteric，2011, 14(6):622-632.

[6] Zalel Y, Shulman A, Lidor A, et al. The local progestational effect of the levonorgestrel-releasing intrauterine system: a sonographic and Doppler flow study[J]. Hum Reprod，2002，17 (11):2 878-2 880.

[7] 李莉，叶明，康佳丽.左炔诺孕酮宫内释放系统治疗子宫腺肌病及对卵巢功能的影响[J].中国优生与遗传杂志,2007, 15(5):83-85.

[8] Seifer D B, MacLaughlin D T, Christian B P, et al. Early follicular serum mullerian- inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles[J].Fertil Steril, 2002, 77(3): 468-471.

[9] Wang J G, Nakhuda G S, Guarnaccia M M, et al. Mullerian inhibiting Substance and disrupted folliculogenesis in polycystic ovary syndrome[J].Am J Obstet Gynecol, 2007, 196(1):77.

[10] 陆良玉，朱江芝，徐尚敖.子宫肌瘤子宫切除和肌瘤剜出术对卵巢功能的影响[J].广西医学,2004,26(12):1801-1803.

[收稿2015-01-19;修回2015-03-06]

(编辑：王福军)

Effects of major uterine wall resection and reconstruction of the uterus on ovarian function

MouMeng,LiangZhigang,ZhangYa,XiaoYanbing

(Department of Gynaecology and Obstetrics,The Affiliated Hospital Women and Children Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563000, China)

Objective To observe the effects of major uterine wall resection and reconstruction of the uterus (MURU) on ovarian function in patients with adenomyosis.Methods Patients with adenomyosis were divided into three degrees as mild, moderate and severe levels according to the maximum diameter (MD) of single-side muscle thickness (front, back and bottom of uterine) or MD of adenomyoma by ultrasound. Sixteen adenomyosis cases with moderate and severe levels were selected and treated with MURU operation as MURU group. Meanwhile, sixteen cases with myomectomy were chosen as control group in the corresponding period. The level of serum anti-mullerian hormone (AMH) before and after operation in these two groups was measured and analyzed.Results All patients were successfully treated in two groups. No significant difference of AMH was found between the control and MURU groups before and after operation in different time (P>0.05). Meanwhile, there was no significant difference of AMH in intra-group of control and MURU groups before and after operation (P>0.05).Conclusion No evident effects of MURU treating adenomyosis on ovarian function are detected in short time. But the long-term impacts remain to be further observation.

major uterine wall resection and reconstruction of the uterus; adenomyosis; ovarian function

国家自然科学基金资助项目(NO:81460233)；贵州省自然科学基金资助项目(NO:2014-1-65)。

肖雁冰，男，博士，教授，硕士生导师，研究方向：子宫腺肌病，E-mail:273140954@qq.com。

R711.74

A

1000-2715(2015)02-0168-03