1例肺表面活性物质功能障碍病例分析

赵绮

【摘要】目的：讨论1例肺表面活性物质功能障碍所引起的临床症状和基因表达。方法：收集在2012年广西医科大学第一附属医院基因确诊的1例肺表面活性物质功能障碍患儿的临床资料，结合其基因诊断，分析肺表明活性物质功能障碍病例的临床特点及基因型。结果：该患儿为足月新生儿，以出生后出现持续的呼吸困难、低氧血症为主要表现，影像学表现为双肺弥漫性病变，基因检测出ABCA3上存在6种突变。结论：对于伴有肺泡表面活性物质缺乏或常规化验实验检查解释不了的血氧不足的呼吸衰竭的足月新生儿，应高度怀疑存在肺表面活性物质功能障碍。

【关键词】肺表面活性物质缺乏；基因突变

【Abstract】Objective：To investigate the clinical phenotype， related gene mutation and their relations of one case Inborn Errors of Surfactant Metabolism. Method：Collecting the clinical data of one case of Inborn Errors of Surfactant Metabolism in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， in 2012， whom diagnosed by gene ， combined with its genetic diagnosis， analysis its Clinical characteristics and genotype. Results： The child was a full-term newborn， continuing breathing difficulties after birth and hypoxemia as the main performance， imagine showed diffuse lung disease， genetic testing prensenced six kinds of mutation on ABCA3 gene. Conclusions：For the lack of pulmonary surfactant or routine laboratory experiment can not examine explain hypoxemia respiratory failure in full-term newborns， we should be highly suspected pulmonary surfactant dysfunction.

【Key words】Inborn Errors of Surfactant Metabolism； gene mutation

【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）03-0027-02

肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）主要成分为90%脂质和10%蛋白质类，其脂质主要有卵磷脂（PC）和二棕榈酰磷脂胆碱（PC），其功能主要是减少肺泡表面张力，蛋白质主要包括SP-A、SP-B、SP-C、SP-D。编码表面活性蛋白B（SP-B）和C（SP-C）以及磷脂转膜蛋白基因ABCA3的突变与肺表面活性物质功能障碍有关。肺表面活性物质产生和功能的遗传紊乱可导致新生儿和较大儿童的严重肺源性疾病，其蛋白基因的常见突变也可能是其他常见肺疾病发展和改变过程中重要的危险因素。

临床资料及基因诊断

男，21天12小时，广西河池市人，患儿系其母第2胎第2产，为足月剖宫产出生，出生体重3700g。生后即出现呼吸不规则，生后1分钟Apgar评分9分（呼吸扣1分），给予吸氧处理后5分钟、10分钟后评分均为9分，当时患儿反应差，哭声低弱，口周稍紫绀，无进行性呼吸困难、气促、发热、咳嗽等，当地医院胸片提示两上、中、下肺野满布斑片状密度不均呈增高阴影，右肺尤著。查心脏彩超示：1.三尖瓣轻微关闭不全2.卵圆孔未闭或房间隔小缺损，房水平向右分流3.轻度肺动脉高压头颅；B超：右侧尾状核头部处异常强回声性质待查，考虑室管膜下出血。住院10天，予哌拉西林舒巴坦钠、头孢噻肟钠联合抗感染，呋塞米人血白蛋白、人免疫球蛋白等对症治疗，患儿仍反复低氧血症，离氧不耐受。为进一步治疗于患儿11日龄转入柳州市妇幼保健院治疗。查血常规：白细胞：14.67×10*9/L，中性粒细胞：54.4%，淋巴细胞30.8%，血红蛋白：116g/L，血小板：282×10*9/L。会诊河池市妇幼头颅CT提示：两侧大脑半球，额顶叶白质密度稍低，可见第五脑室形成，余未见异常。肺部CT示：两肺可见大片实变影，密度不均，可见支气管充气征，边缘毛躁，相邻局部胸膜增厚。行纤支镜检查肺泡灌洗液外观呈白色牛奶样。予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，脑蛋白水解物营养脑细胞等处理，后改为亚胺培南抗感染治疗，症状反复无明显改善。于21日龄转入广西壮族自治区妇产医院治疗，查脑脊液：有核细胞：8个/mm3，葡萄糖：2.32mmol/l，总蛋白0.76g/l，入院后予亚胺培南联合大扶康抗感染、吸氧、输液等对症支持治疗。治疗效果不佳。患儿于入院次日早晨11：00呼吸困难明显，监测血氧降至60%，予CPAP呼吸支持处理后，呼吸困难稍缓解，为进一步治疗急诊转入我院入我科。入院时体格检查：颈软，胸廓桶状。两肺呼吸音粗。可闻及少许细湿啰音。四肢肌张力偏高，原始反射减弱。呼吸困难指数：4分。休克评分：2分。完善相关检查：白细胞计数15.70*10～9/L，红细胞计数2.85*10～12/L，血红蛋白92.00g/l，血小板计数347.00*10～9/L，中性粒细胞百分比0.457。ESR、CRP正常。TORCH阴性。生化：肝肾功、电解质、心肌酶检查未见明显异常。免疫功能：总T细胞80.20%，CD4+T细胞59.00%，CD8+T细胞19.70%，NK细胞2.23%。免疫球蛋白G11.29g/L，免疫球蛋白A0.09g/L，免疫球蛋白M1.02g/L。血清铁蛋白402.64ng/ml。细菌毒素、真菌葡聚糖检查阴性。血、尿CMV-DNA<5.0×10～2拷贝。胸部CT平扫+支气管三维重建：双肺弥漫性病变，病灶以渗出性实变为主。心超：房间隔小缺损（卵圆孔未闭可能性大）。为患儿行支气管镜检查。行支气管肺段灌洗约50ml，回收约28ml，外观为乳白色，有絮状物。其肺泡灌洗液细胞学检查示：PAS染色阳性，阿辛蓝及粘液卡红染色吞噬细胞胞浆内未见阳性物质，细胞间可疑阳性。两次痰培养结果：鲍曼不动杆菌，对头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦等药物敏感，可培养出白色念珠菌。加用头孢他啶抗感染治疗7天及对症支持处理。患儿体温平稳，无咳嗽，停氧观察36h患儿无紫绀、气促、喘息等症状，吃奶反应较前好转。为协助患儿诊断，经取得患儿家属同意后，收集患儿外周血（ACD抗凝）1-2ml，提取外周血细胞总DNA，PCR扩增ABCA3的DNA，琼脂糖胶回收纯化PCR产物直接进行双向测序。测序结果与NCBI BLAST上的的ABCA3基因序列进行比对。结果发现：患儿ABCA3基因第10外显子上的c.1059C>T突变（F353F）以及内含子上的5种突变（c.447+24C>A、c.447+119A>G、874-377T>A、991-20C>T及1111+226A>G）。

讨论

肺表面活性物质功能障碍仍属于罕见病，近年来在国内逐渐引起重视。ABCA3基因是最常见的引起肺表面活性物质代谢异常的基因。[1]但是目前对伴有ABCA3突变的肺疾病的病理学、流行病学及在肺组织中的具體作用的分子机制尚不清楚。

ABCA3是位于16号染色体上大的基因（16p13.3），包含30个编码外显子，编码1704个氨基酸。ABCA3基因的突变可发生于整个基因片段，包括错义、框架和剪接突变以及少部分插入和突变缺失，可以确定的突变有150多种。[2]ABCA3基因异常可导致ABCA3蛋白的表达缺乏、减少或功能表达的异常，影响SP-B和SP-C的加工、转运过程，进而破坏肺泡表面活性物质的动态平衡，导致新生儿急性呼吸窘迫综合征，同时增加肺间质性疾病的发生。在新生儿或者婴儿期间发生呼吸困难或者呼吸窘迫综合征的多因为肺表面活性物质缺乏。

ABCA3基因突变突变并不局限于单一民族或种族。所有的患儿表现出的临床症状和影像学结果与肺表面活性物质缺乏一致。在本例患儿基因突变中。本例患儿Exon10上的1059C>T突变然后编码序列353位上的苯丙氨酸（Phe）未改变，为国外报道的同义突变[3]，不引起相应蛋白的改变或功能缺陷，但同时检测出了5种内含子突变，可能其中有内含子位于RNA剪切位点，影响RNA的剪切，引起ABCA3蛋白减少或功能缺失。有文献报道电镜显示患儿肺部组织中出现的病理板层小体，与ABCA3基因作用的板层小体一致[4]。有研究表明，ABCA3选择性转运磷脂胆碱、鞘磷脂、胆固醇进入板层体，并影响版层体形成过程中的脂质合成以及板层样结构转化。ABCA3的异常直接影响板层体的正常结构劲儿影响磷脂转运、及肺泡表面活性物质的合成分泌，从而导致肺泡表面活性物质的缺乏，进而引起RDS。[5，6]部分ABCA3 基因突变是非致命性的[7]，是肺部疾病包括表面活性蛋白SP-B、SP-C 的修饰基因，可影响SP-B、SP-C 的合成，进一步引起包括新生儿呼吸窘迫综合征和随后的疾病。

该患儿为足月新生儿，以出生后持续的呼吸困难、低氧血症为主要表现，影像学表现为双肺弥漫性病变，予RDS治疗无明显好转。该患儿临床表现缺乏特异性。ABCA3基因突变的临床表现和影像学表现与SP-B、SP-C突变重叠。在新生儿表现为致死性RDS，其影像学改变及临床症状与SP-B缺陷相同。SP-B缺陷的典型表现为足月新生儿出生时出现进行性呼吸窘迫，临床和影像学与早产儿严重的RDS 相一致。本例患儿生后即刻出现呼吸不规则，缺氧反应。肺部CT显示大片密度不均实变影。予以RDS标准治疗反应不佳。

ABCA3基因突变在婴儿或大年龄儿童和成年人表现与SP-C突变类似。ABCA3基因突变和SP-C缺陷同时存在时，病情更加严重。

治疗上，ABCA3基因突变引起的肺疾病很少有有效手段。近年来有研究表明，大环内酯类药物在治疗各种类型慢性肺部疾病中起着有效作用[8、9]。除了抗菌，越来越多的证据表明这些分子通过抗炎作用对疾病起着有益影响。在本例病程中，患儿虽反复发生肺部感染且抗感染治疗无效，但其最终好转，可能与患儿两次进行肺灌洗有关。是否肺灌洗对新生儿肺表面活性物质功能障碍起改善作用尚需进一步研究观察。

对于婴幼儿期弥漫性肺病的患儿，应高度怀疑肺表面活性物质功能障碍，基因检测也应当成为主要诊断手段之一。开展基因检测不仅能够确定诊断，预测疾病的自然病程，避免不必要的侵入性检查和治疗，选择进行肺移植。夫妻双方在遗传咨询中进行相关基因检测，可有效降低新生儿发生肺呼吸窘迫综合征。 但这方面在国内处于认识阶段，今后需要大力开展。

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