合并骶骨翼骨折脱位的 Tile C3 型骨盆骨折手术治疗一例

张平 李光磊 关育忠 王冠

我科于 2013 年 12 月手术治疗伴骶骨翼骨折、脱位的Tile C3 型骨盆骨折 1 例，随访半年，报告如下。

临床资料

一、一般资料

患者，男，45 岁。因车祸伤 2 h 急诊入院。受伤机制：建筑物旁站立位被汽车挤压、上半身扭转受伤致腰－盆分离。入院情况：BP 70 / 50 mm Hg，腰骶部及大腿皮下血肿，骨盆变形。右足屈伸肌力 IV+级，右下肢其余肌力0 级，左侧肢体肌力、感觉正常。大小便失禁。CT：右侧L1～5横突骨折，双侧 骶髂关节脱位、骶骨粉碎性骨折，其中右侧骶骨翼骨折、前脱位，双侧耻骨上下支等多处骨折( 图 1 )。住院后外固定架临时固定，于 ICU 抗休克治疗，伤情稳定后于伤后第 8 天手术。

二、手术方法

全麻平卧，控制性降压。左侧：耻骨联合上 2 横指横弧形切口，皮下游离，于股环外口处切开腹外斜肌腱膜，内侧切开部分联合肌腱，向外牵开精索，深部锐性剥离，切开腹横筋膜显露耻骨后隙，切开耻骨梳韧带暴露真骨盆缘及耻骨骨折端，复位后用重建接骨板固定。后经髂前上棘至髂结节水平延长切口，沿髂骨内板骨膜下剥离暴露骶髂关节及骶骨外缘 1.5 cm 左右范围，于骶髂关节骶骨侧及髂骨侧置钉，骨盆撑开－加压复位器 ( Farabeuf 钳 )复位，后用 3 块 3 孔重建接骨板固定。右侧：同法显露耻骨骨折端及骶髂关节，见右侧骶骨翼骨折、上缘完整，骶骨关节面完全向前下脱位、与髂骨关节面前后重叠，骶骨翼骨块以骶髂腹侧韧带为铰链旋转活动，无内移倾向。显露骶骨翼外缘 1.5 cm ( 不显露 L5、S1神经根及骨折内侧部分 )，清理关节间隙纤维组织及下方碎骨，于髂前上棘处用尖头复位钳夹持牵引，于髋臼上方水平植入 Schanz 钉侧方牵引，用骨膜剥离器插入骶髂关节间隙横向撬拨，纠正骶髂关节面重叠移位，另用顶棒逆移位推压骶骨翼外缘，待骶髂关节恢复部分对应关系后，于骶髂关节两侧植入螺钉，用骨盆撑开－加压复位器进一步解剖复位骶髂关节，后用 3 孔重建接骨板固定。最后行右侧耻骨骨折复位接骨板内固定。术中未透视，术后透视复位良好。

结 果

手术用时 4.5 h，失血 1800 ml。术后 64 排 CT 重建示骶髂关节、骶骨翼均复位良好，骶前孔恢复正常形态，骨折复位质量根据 Matta 评分标准：优 ( 图 2、3 )，术后6 周、3 个月复查 CT 骨折无移位。术后半年复查 CT 示骨折愈合良好 ( 图 4 )。术后右足屈伸肌力下降 I+级，术后2 个月恢复正常，术后半年右股四头肌及绳肌肌力恢复为 III 级，佩戴支具自行下床活动，目前仍在恢复中。

图1 骨盆环多处骨折，双侧骶髂关节脱位致腰椎 - 骨盆分离，其中右侧骶骨翼前方骨折、脱位Fig.1 Multiple fractures of the pelvic ring combined with the right-anterior sacrum wing fracture-dislocation and bilateral sacroiliac joint dislocation resulted in the separation between the lumbar and pelvis

图2 术后 X 线片示双侧骶髂关节及骶骨翼复位良好，骨盆环完整性恢复Fig.2 The postoperative X-ray showed good reduction of bilateral sacroiliac joint and sacrum wing and the pelvic ring was excellently reconstructed

图3 术后 CT 示手术部位骨折对位良好Fig.3 The postoperative CT showed good apposition of the surgical site

图4 术后半年复查 CT 示手术部位骨折愈合Fig.4 The CT at 6 months after the operation showed fractures of the surgical site was well-healed

讨 论

同一般的 Tile C 型骨盆骨折牵引复位效果不同，合并骶骨翼骨折、前脱位时，术前骨牵引将不可避免加重骶骨翼移位，进而继续破坏骶前孔形态及加重 L5神经根牵拉损害，应视为特殊骨折类型对待。重建稳定性最佳办法为早期开放手术前路复位、内固定。而血流动力学稳定后尽早 ( 伤后 1 周左右或更早 )手术利于骨折复位，缩短手术时间[1]。骶骨翼松质骨丰富，周围神经密布，暴露困难，术中失血及继发性神经损伤加重是首要考虑的问题；其次手术复位是否会造成骨折块游离、内移以致复位失败缺少经验报道。本例手术表明：选择合适手术时机及术中适当控制血压可有效控制失血量；复位骶骨翼骨折容易造成 L5、S1神经根牵拉损伤，但此类损伤术后往往可得到良好恢复；由于骶髂腹侧韧带的限制作用，以及骶骨翼内侧骨折端存在部分对位阻止其内移，因此在复位骶骨翼骨折时，尽管需要强力前后方向推挤骶骨翼外缘及横向撬拨骶髂关节，但并未造成骨折块游离、内移的情况出现，且术后稳定得以良好维持。笔者认为这得益于该患者骶骨翼后上方骨质完整性的存在，对于骶前孔上下方骨质均断裂造成的垂直不稳定骨盆骨折，不适宜单纯骶髂关节前侧入路复位、固定。

[1]Connor GS, McGwin G Jr, MacLennan PA, et a1. Early versus delayed fi xation of pelvic ring fractures. Am Surg, 2003, 69(12):1019-1023.