肱骨内上髁炎手术治疗的疗效分析

潘 孙鲁源 柴益民

肱骨内上髁炎 ( medial epicondylitis )是肘关节内侧疼痛的常见病因，为前臂屈肌总腱起始部位的慢性劳损性疾病。造成肘部外翻应力的活动均可致此症[1]，常见于高尔夫球、网球、壁球、棒球、标枪等运动选手及木工、水暖工人等[2]，表现为内上髁局限性疼痛和压痛，在前臂外旋、腕关节背伸、肘关节伸直时疼痛加剧。多数患者可通过休息、停止刺激运动、使用支具、冲击波治疗、低强度激光治疗和局部封闭等治疗获得缓解，但仍有约 10%[3]以上的顽固性病例对保守治疗效果欠佳，无法正常工作和生活。

2011 年 1 月至 2013 年 2 月，我科共收治 24 例顽固性肱骨内上髁炎患者，对其进行开放手术治疗，效果理想，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者 24 例，男 15 例 ( 62.5% )，女 9 例( 37.5% )，年龄 17～63 岁，平均 37.8 岁。其中右侧 21 例 ( 87.5% )，左侧 3 例 ( 12.5% )，均为单侧发病，优势手比例为 95.8%。19 例 ( 79.2% )有长期运动史，平均年龄 34.2 岁；5 例 ( 20.8% )与工作和家务有关，平均年龄 51.6 岁。病程最短为 8 个月，最长为 43 个月，平均 13.9 个月。

所有患者均接受过 4～6 个月的保守治疗，其中 6 例 ( 25% )经过 4 次以上的局部封闭治疗，7 例 ( 29.2% )接受过连续 5 周、每周 1 次的冲击波治疗，5 例 ( 20.8% )曾佩戴支具制动配合药物治疗，效果均欠佳。所有患者均行 B 超检查确认肘部旋前屈肌群起始部的中心有强回声区域。入院常规体检均发现患侧肱骨内上髁及周围压痛，抗阻屈腕试验均为阳性，伴肘关节轻度屈曲挛缩 2 例( 16.7% )，伴轻度尺神经症状 4 例 ( 16.7% )，3 例( 12.5% )合并有同侧外上髁炎，2 例 ( 16.7% )合并肩袖损伤。

术前患者自我报告式 HHS2 评分为 73.2±6.4，Mayo 肘关节功能评分为 72.8±5.8。

二、手术方法

1. 术前准备：所有患者均采用联合臂丛阻滞的喉罩全麻。患者取仰卧位，患肢外展，上臂根部放置气囊止血带。麻醉前标记肱骨内上髁。麻醉成功后常规消毒铺巾，驱血后止血带压力至 35kPa。

2. 手术操作：切口位于肱骨内上髁前方，于内上髁近端 3 cm 向远端纵行切开，长约 8 cm。切口远端通过钝性分离找出前臂内侧皮神经并加以保护。钝性分离皮下组织直到旋前屈肌群起始部的筋膜，适当向前分离以扩大显露区域，向后分离以显露肘管。

于肱骨内上髁远端弧形切开起始部的筋膜并在两端分别向远端延长，纵向切开肌肉，形成一个蒂部在远端的、宽度约 2 cm 的 U 形腱瓣。掀起腱瓣，在旋前圆肌和尺侧腕屈肌的肌腱中常可找到呈灰色的退变组织，用咬骨钳去除这些退变的病理组织直至内上髁的骨面，并用 10 号刀片从腱瓣和两侧肌腱的下表面去除病变组织。用 2 mm 的钻头在肱骨内上髁的中间部分由远至近钻 2 个孔，并用钻头在内上髁前表面钻 3～4 个浅的单皮质孔，使肌腱修复处骨性表面部位的血液容易渗出，以利肌腱的再附着。用不可吸收的缝线在腱瓣近端做水平方向的褥式缝合，缝线由远至近穿过内上髁的骨孔，将 U 形腱瓣重新缝合固定在内上髁远端，然后用间断可吸收缝线关闭筋膜，将肌腱重新附着。松止血带，仔细止血，分层闭合伤口。

术中发现 4 例术前有轻微尺神经症状的患者，其尺神经有不同程度的炎性水肿。由于术前未对“尺神经前置”这一治疗方案取得知情同意，术中仅行部分尺神经外膜松解。

3. 术后护理和康复：术后予消肿、消炎镇痛等药物治疗，并使用背侧简易支具固定肘关节和腕关节，为腕屈曲和旋前提供保护，同时鼓励手部和肩部的活动。术后 14 天去除支具并开始腕部和肘部的被动锻炼。术后 4 周开始活动范围内的主动活动和肌肉等长收缩训练，8 周开始强度更大的肌肉训练和主动锻炼。

三、统计学处理

应用 SPSS 18.0 软件，对所有患者术前、术后 1、2、6 个月的自我报告式 HHS2 评分、肘关节Mayo 评分进行统计学分析。结果以s 表示，术前及术后的评分均采用配对 t 检验。

结 果

术后所有患者伤口 I 期愈合，无浅表或深部感染发生，3 例 ( 12.5% )出现前臂内侧皮神经支配区域皮肤感觉麻木症状，3～6 周后神经功能均恢复。4 例术中行尺神经外膜松解的患者术后无尺神经麻痹症状，神经症状稍有缓解。虽在术后用支具制定肘关节 2 周，无肘关节僵硬发生。

本组 24 例均获 8～23 个月的随访，平均 13.7个月。术后 1、2、6 个月进行患者自我报告式 HHS2评分、肘关节 Mayo 评分。结果显示术后 1、2、6 个月随访时患者的自我报告式 HHS2 评分和肘关节 Mayo 评分均较术前明显增加，且差异有统计学意义 ( 表 1 )。术后 2 个月自我报告式 HHS2 评分较术后 1 个月相似并略下降，差异无统计学意义，术后6 个月较术后 1 个月增加，差异有统计学意义；术后 2 个月和 6 个月肘关节 Mayo 评分均较术后 1 个月增加，差异有统计学意义 ( 表 1 )。24 例术后 8 个月基本恢复正常工作生活，其中 19 例 ( 79.2% )长期随访效果良好，2 例 ( 8.3% )残留肘内侧轻度慢性疼痛，3 例 ( 12.5% )因发生尺神经炎行二次手术治疗，术后神经症状获得缓解。

表1 术前及术后不同时间两种评分方法的评定结果Tab.1 The evaluation results of 2 scoring methods at different time points before and after the surgery

讨 论

肱骨内上髁炎是由于旋前圆肌和桡侧腕屈肌反复牵拉所致的疾病。高尔夫球运动时肘关节存在明显的外展应力，而肘内侧有拉张应力，加之屈腕肌的突然收缩而致前臂屈肌起点劳损，故而又称高尔夫球肘[1]。凡频繁前臂旋前、屈腕的运动或工作都易发生此病。随着体育的产业化，其发生率有显著的上升趋势[2]。本组 24 例中长期运动所致伤者79.2%，年龄多为青壮年，亦说明运动中反复强力的屈腕和前臂旋前动作是导致旋前圆肌和桡侧腕屈肌慢性损伤、继而发生肱骨内上髁炎的主要原因[4]。

肱骨内上髁炎可以通过临床症状来诊断，但在一些情况下影像学诊断是必须的。基本检查是 X 线平片。在年轻棒球投手可见肱骨内上髁肥大和碎裂。另外，18%～25% 的患者可能有软组织钙化或肱骨内上髁骨刺。超声可显示肘部旋前屈肌肌腱的中心有强回声区域，显示有肌腱炎症所致的水肿。关于超声诊断能力的最新证据显示对于肱骨内上髁炎的前瞻性评估具有 95% 的准确性和 92% 的特异性[5]，因此超声可以作为初步诊断的工具。本组24 例的诊断均由临床症状、体检结合超声诊断完成，具有较高的准确率。MRI 对诊断肱骨内上髁炎不是必须的，腱鞘部位软组织水肿和 T2加权像高信号是最特异的特征，但其对于诊断投掷运动员内侧肘不稳是有用的，并且能够鉴别尺侧副韧带部分或全部撕裂，也能显示平片中不能反映的内上髁撕脱性骨折。

肱骨内上髁炎的治疗首先考虑非手术治疗，包括一段时间的休息、停止刺激运动、夜间康复等，从而逐渐恢复正常活动。局部注射糖皮质激素药物可以用于短期解除疼痛，加速康复。其它一些非手术方法包括使用支架、冲击波治疗、低强度激光治疗和电离子透入疗法等[6]。本组 5 例曾佩戴支具制动，制动时需将患肢固定于腕屈曲位，使前臂屈肌松弛并充分休息。经非手术治疗无效者，可手术治疗。手术解剖比较简单，在切口的选择方面，如果术前考虑可能行尺神经转位，可将切口后移至肱骨内上髁的后方以利于肘管的显露[7]。前臂内侧皮神经总是位于切口远端附近，做远端切口应由浅至深仔细分离，找到皮神经并保护后方可进行下一步操作。屈肌总腱起始部的深层部分暴露不全可能会导致病变组织去除不完全而影响疗效，但需要注意的是指浅屈肌起点的一部分来源于尺侧副韧带的前束，不能锐性地分离该肌肉组织或是在肌腱松解时将其过高抬起而损伤下方的尺侧副韧带的前束或关节囊[4]。有报道多达 60% 的需要手术的肱骨内上髁炎患者同时也有尺神经病变的症状[7]，而伴有尺神经炎的肱骨内上髁炎患者预后多不良。本组病例中仅 4 例术前有轻度尺神经症状，未计划行尺神经转位，术后虽然肘内侧疼痛缓解，但其中的 3 例仍因尺神经炎而再次实施手术治疗，使患者再次承受了手术的痛苦，也增加了其经济负担。因此，对于临床上有中到重度尺神经炎症状、且获得肌电图证据支持的患者，建议在清除肌腱起点病灶时同时实行尺神经转位术[3]，以确保手术疗效，避免再手术。

切开手术虽然能明确显露和清除屈肌总腱部位的病灶和肱骨内上髁的钙化或骨刺，但无法处理关节内部合并的病变，可能导致术后症状缓解不理想[8]。本组有 2 例 ( 8.3% )患者术后仍残留轻度肘内侧慢性疼痛，考虑可能系肘内侧骨关节炎所致，未再行手术治疗。但国内曾有学者通过关节镜的方法进行关节外和关节内病变的处理，获得了理想的疗效[9-10]。切开手术的目的是清除腱性组织中的退变组织，广泛的暴露和彻底清除是术后症状缓解的保证，但如果不能合理的重建屈肌总腱的稳定性，则无法保证肘关节的功能。术中采用的暴露方法是切取一个蒂部在远端的、宽度约 2 cm 的 U 形腱瓣，这样既可充分向前、后侧或远端扩大分离以求最彻底的清除退变组织，同时，腱瓣又能够轻松放回原位并做可靠的修复，最大限度的保证屈肌总腱的稳定性，使肘关节功能得以恢复。本组病例术后 1、2、6 个月进行患者自我报告式HHS2 评分、肘关节 Mayo 评分均较术前明显改善，且79.2% 的病例长期随访效果良好，亦表明这是一种可靠的手术方法。

术后康复是骨科术后功能恢复的重要环节，本组所有病例均于术后使用支具保护，以利于腱骨部位的顺利愈合，术后 2 周去除支具并开始关节被动锻炼，4 周局部腱性组织已基本愈合，再开始主动活动和肌肉收缩训练，这时患者的主观症状已基本得到改善，其肘关节的功能也明显恢复。本组病例术后 2 个月时的患者自我报告是 HHS2 评分较术后1 个月略有下降，而术后 6 个月时又明显改善，考虑其原因可能系患者在疼痛及功能得到改善后过度使用患肢或超负荷锻炼所致，待术后 6 个月局部瘢痕成熟、组织水肿完全消失后，患肢的症状才再次改善。因此，随访过程中需对患者进行适当教育，采用循序渐进的锻炼方式，同时也增强患者康复的信心。

总之，开放手术是治疗顽固性股骨内上髁炎可靠的治疗方法，采用 U 形腱瓣的方法既能彻底的清除退变组织，又能进行可靠的修复以保证屈肌总腱的稳定性。对于合并尺神经病变的患者，建议预防性松解和前置尺神经。

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