尺骨鹰嘴骨巨细胞瘤患者的定制型肘关节假体置换术治疗并文献复习

谢远龙 蔡林 冉兵 雷军

骨巨细胞瘤是骨科常见骨肿瘤之一，约占原发骨肿瘤的 13.7%，中国人发病率高于西方人[1]，骨巨细胞瘤多原发于骨端，常见部位为股骨远端和胫骨近端，也可散发于脊椎、颅骨和手足短骨等其它部位。骨巨细胞瘤影像学表现以囊性、膨胀性、偏心性、溶骨性骨质破坏为主，治疗目的是清除病灶、降低复发率、减少并发症和术后肢体功能满意[2]。尺骨鹰嘴部位骨巨细胞瘤临床报道不多，现结合文献综述报道 1 例左尺骨鹰嘴骨巨细胞瘤，行定制型肘关节假体置换术治疗，随访个 5 个月，患肘的关节功能满意。

临床资料

1. 一般资料：患者，女，19 岁，学生。因“左肘关节活动受限 4 个月伴疼痛 1 个月余”，于2013 年 9 月 9 日入我院，4 个月前，患者在无明显诱因的情况下出现左肘关节活动受限，逐渐加重，于 1 个月前开始肘部疼痛，活动时加重，无夜间痛，无发热等不适。查体：左肘关节活动受限，屈伸约范围约 60° ( 屈 30°～伸 90° )，肘关节背侧可触及肿胀，压痛及叩击痛存在，肘后皮温高。入院时肘关节影像学 ( 图 1 )，X 线片尺骨鹰嘴见膨胀性骨质破坏区，骨皮质欠完整。CT 示左尺骨上端可见骨质呈溶骨性、膨胀性改变，骨皮质被破坏，突破软组织。MRI 左尺骨上端膨胀性改变，其内呈稍长 T1长 T2信号，可见多发低信号分隔，部分骨皮质显示不连续，周围软组织明显水肿。入院一般检查项目无异常。于当月 16 日行“左尺骨上端开放取活检术”，病理结果：骨巨细胞瘤 II 级。诊断：左尺骨鹰嘴骨巨细胞瘤。于 10 月 14 日行“定制型肘关节假体置换术”治疗，手术指征：患者肘关节疼痛伴活动受限，影像学表现尺骨近端呈膨胀样和溶骨性改变，肿瘤已经突破骨皮质，浸润软组织，左尺骨上端取活检病理结果为骨巨细胞瘤。术后病理标本所见：肿瘤实质呈灰黄色与红褐色相间的组织，有出血坏死区和软化灶 ( 图 2 )。

2. 假体设计：肿瘤切除后使用自行设计的人工肘关节假体，术前根据 X 线、CT 和 MRI 精确测量患者右肘关节骨骼数据，测得右肘提携角约 12°，右肱骨下 1 / 3 处矢径 14.3 mm，冠径 20.5 mm，该处髓腔矢径 6.2 mm，冠径 14.5 mm，肱骨远端前屈角约 30°，内上髁与外上髁间最大宽度 58.3 mm，内上髁角与外上髁角分别为 42° 和 31°；测得尺骨近端6 cm 处矢径 14.5 mm，冠径 12.4 mm，该处髓腔矢径 7.3 mm，冠径 5.1 mm，按照上诉测得结果为患者量身定做肘关节假体。肱骨滑车假体为骨水泥固定型，并考虑肱骨下段前倾角和外翻角；尺骨假体柄为螺纹式，利于骨水泥固定，尺骨假体长约 7 cm，近端弧度约 5°，为了加强假体的稳定性以及最大恢复关节功能，在尺骨假体上模拟设计有肱三头肌止点孔、肱肌止点孔。

3. 手术方法：关于肘关节定制行假体置换手术的报道还不多。本例患者为尺骨鹰嘴骨巨细胞瘤，关节腔有积液，周围软组织水肿，但是组成肘关节的其它骨质无侵犯。手术取肘关节背侧切口，显露并保护尺神经，切断尺侧副韧带、环状韧带、肱三头肌止点和肱肌止点。完整切除尺骨近端 6 cm 及其可能波及的周围软组织，保留桡骨小头，以肱骨髓腔中心为轴心，切除适当大小肱骨滑车，保留肱骨内外侧髁，保留肱骨小头，使肱骨假体与髁间窝吻合。用同型号相当的髓腔挫扩肱骨及尺骨的骨髓腔，先进行预安装，使肘关节各关节面接触及活动可，且肱桡关节和桡骨头与假体关节均相互接触良好，连接两假体，然后在髓腔内填充骨水泥以利于固定，一次性安装肱骨假体和尺骨假体 ( 图 3 )。尽量修复环状韧带、肱三头肌止点、肱肌止点和前臂屈肌的起点，将尺神经植入皮下脂肪层，以避免被假体磨损，关闭切口。手术时间约 2.5 h，失血量约400 ml。

4. 术后随访及临床结果：该患者术后行硅胶托固定于屈肘 90° 位，术后 2 周开始无痛性功能锻炼，术后 1、2、3、5 个月门诊复查，每次复查左肘关节正侧位 X 线片，检查患者肘关节活动和假体稳定性，询问生活质量，做 Mayo 肘关节功能评分。

2014 年 4 月 3 日末次随访，患者左肘关节无疼痛，无活动受限，左上肢可完成穿衣、梳头、个人卫生护理、持重约 2000 g 物体等活动，但患者拧毛巾等旋转动作力量较弱。左肘关节正侧位片显示假体位置满意，假体无旋转、无松动、无磨损。患者 Mayo 肘关节功能评分术前为 50 分，术后 5 个月为 80 分，肘关节屈伸范围从 60° ( 30～90 )° 改善至120° ( 0～120 )° ( 图 4 )。

文献资料

计算机检索 Pubmed、Cochrane 图书馆、荷兰医学文摘 ( Embase )、万方数据库、中国期刊网全文数据库 ( CNKI )和中国生物医学文献数据库 ( CBM )近10 多年 ( 1990～2014 )公开发表的文献，并手工检索已发表的骨科论文及查阅相关参考文献。检索词( MeSH Terms )为“骨巨细胞瘤”( giant cell tumor )，“肿瘤”( tumor )，“尺骨”( ulna )，“尺骨近端”( proximal ulna )，“尺骨鹰嘴”( olecranon )，“关节置换术”( arthroplasty )，“定制型假体”(custommade prosthesis )等。共有 6 篇文献详细报道了尺骨近端肿瘤的手术方式、疗效及并发症，其中 4 篇文献报道尺骨近端骨巨细胞瘤共 7 例 ( 表 1 )。

表1 尺骨近端骨巨细胞瘤文献报道情况Tab.1 The literature reports about giant cell tumors in the proximal ulna

讨 论

1. 骨巨细胞瘤手术方式选择：骨巨细胞瘤一般考虑手术治疗，肿瘤清除范围越完整，局部复发率越低[7]，为保证肿瘤清除范围，首先手术刮除或切除范围要足够，然后辅助高速磨钻，或者在手术切除范围外采取辅助治疗。肿瘤刮除术后的局部辅助处理有多种方式：局部高温灼烧、骨水泥填充、石碳酸、氯化锌、液氮、氩离子凝固术，以及二磷酸盐和单克隆抗体等。早在 1959 年，Johnson 等[8]认为，放疗对骨巨细胞瘤无明显疗效，肿瘤切除术与肿瘤刮除植骨术和截肢术相比，肿瘤切除术能更好地减少局部复发率和延长术后肢体功能。然而，Raskin 等[9]认为，病灶内扩大刮除术或联合辅助治疗是治疗骨巨细胞瘤的首选方式，术后复发率低于20%。Amanatullah 等[7]同样赞成首选病灶内广泛刮除，但对于复发性骨巨细胞瘤和病灶内刮除后无足够骨组织支撑填充物的，他们建议首选广泛切除加重建术。本研究通过文献复习发现，尺骨近端骨巨细胞瘤病例报道不多见，而文献报道的尺骨近端其它肿瘤，采用瘤段切除加重建术疗效较好。

文献报道尺骨近端肿瘤治疗方式不一致，肿瘤刮出植骨术、瘤段切除旷置术[3]、瘤段切除假体重建术和瘤段切除腓骨移植术等，Sewell 等[10]报道4 例子尺骨近端恶性肿瘤患者，均行定制型肘关节置换术，术后最长随访 10 余年，患者肢体功能恢复满意，均无复发和转移。本研究报道尺骨近端骨巨细胞瘤患者，术前 X 线显示有溶骨性及膨胀性改变，且 MRI 上可见肿瘤分隔，鹰嘴膨大并破坏较重，似突破关节面，肘关节腔内有积液，周围软组织肿胀，依靠刮除术难以保证其术后肢体功能恢复，且复发率可能较高，术中发现尺骨鹰嘴在刮除肿瘤后已无足够骨组织支撑填充物，因此行定制型肘关节假体置换术，术后患者能完成日常生活动作，肘关节功能恢复良好。

2. 定制型肘关节术的手术技巧：肘关节假体主要有半限制型和非限制型[11]，在各种创伤、肿瘤切除术后骨缺损中都有大量临床应用，所有假体应该保证前臂活动的稳定性以及力学强度上能适应日常生活。尺骨鹰嘴瘤段切除后重建术成功要点有以下几条：( 1 )首先要按照肿瘤广泛切除的原则进行，否则局部复发率较高[12]；( 2 )假体需要根据患者具体尺寸和骨骼生理形态量身定做：例如，肱骨远端要保留适中厚度的内外侧髁，且保留的内外侧髁不能过长，否则易碎易断裂，尺骨近端假体不可太长太粗，否则易使尺骨骨皮质劈裂；( 3 )安装假体时必须进行试安装并检查肘关节的伸屈，保证各个关节面的接触性良好，从而避免假体与骨的冲击和屈伸轴线异常[7]；( 4 )重建重要肌肉的附着点和韧带，最大限度保证术后肘关节功能恢复；( 5 )软组织处理：必须有充足的软组织覆盖，以免切口问题，尺神经和深部软组织必须还原解剖位置[13]。

本例定制型肘关节置换术的优点是：保留肱骨内外侧髁，从而保证前臂伸肌、屈肌起点的完好，利于前臂屈伸功能恢复；保留桡骨小头，使得术后肱桡关节和肱二头肌止点存在，利于前臂旋前旋后功能恢复；假体上设计有肱三头肌和肱肌的附着点，利于两肌肉术后功能恢复；针对解剖特点设计提携角和前倾角，最大限度符合骨骼生物力学特点。

3. 术后并发症及功能恢复：减少并发症和术后功能锻炼与患者术后生活质量密切相关。患者最关心的是：术后怎样锻炼？术后肘关节能完成哪些日常生活活动？Mayo 中心一项调查显示，94% 的肘关节置换的患者至少进行了一项中等强度的活动 ( 如徒步旅行和种花 )，40% 的患者至少进行过一项高强度的活动 ( 如打乒乓球、砍木头和铲雪等 )，大多数患者明确记得并遵从术后活动限制[14]。有研究表明肘关节置换术后可并发血管损伤、桡神经损伤、假体磨损、假体弯曲和无菌性松动[15]，肘关节置换近期效果好，但远期效果仍缺少数据支持[7]。

总之，对于尺骨近端恶性肿瘤、复发肿瘤及浸润范围过大肿瘤，行肿瘤刮除术加辅助治疗复发率较高，且二次手术侵入可能性大，而瘤段切除后定制型肘关节假体置换术可以获得较好近期效果，可减少局部复发，保证肘关节功能恢复。

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