脑桥中央髓鞘溶解症2例并文献复习

滕振杰，董艳红，魏慈，胡明，吕佩源

罕少见病例

脑桥中央髓鞘溶解症2例并文献复习

滕振杰，董艳红，魏慈，胡明，吕佩源

脑桥中央髓鞘溶解症；脱髓鞘

例1.男，77岁。因头晕、恶心、呕吐3 d于2014年12月9日入住我院。患者3 d前感冒后出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有喘憋、发热、四肢无力，就诊于附近诊所，给予口服药物治疗，效果欠佳，遂来我院治疗。既往高血压病史10余年，冠心病心力衰竭病史2年，糖尿病史1年余，无烟酒史。查体：T 38.2℃，P 110次/min，R 22次/min, BP 176/110 mmHg。心、肺、腹部及神经系统查体均(-)。X线胸片示：心脏增大，右下肺感染；生化检查:Na+130 mmol/L,K+3.5 mmol/L；患者血钠偏低，给予10%氯化钠2.3 g+77 ml 生理盐水，每天1次，补钠治疗。12月12日患者烦躁，不能正确回答问题，喘憋，查急诊九项：K+3.2 mmol/L，Na+124 mmol/L。患者血钠低，改用10%氯化钠3 g+100 ml生理盐水，2次/d，补钠治疗，2天后复查：K+3.7 mmol/L，Na+133 mmol/L。经多科会诊，诊断为：(1)肺部感染；(2)高血压病3级(很高危)，心力衰竭，心功能IV级；(3)2型糖尿病，糖尿病肾病；(4)冠心病，不稳定型心绞痛；(5)电解质紊乱，低钠血症，低钾血症。对症治疗后查血K+、Na+浓度均恢复正常。4 d后患者病情逐渐加重，间断躁动，意识模糊，有幻觉，不自主动作，进而嗜睡，呼之不应，压眶无反应。查头颅CT及弥散加权成像(DWI)：桥脑未见明显异常信号影。后患者病情逐渐危重，深昏迷状态，复查头颅MR不能合作，经我科会诊，患者查体欠合作，四肢肌张力高，结合病史、体征及相关检查所见，考虑脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)，给予单唾液酸四己糖神经节苷脂，维生素B1、B12，甘露醇，白蛋白药物治疗。2015年1月1日患者出现心率减慢、血压逐渐降低，血氧饱和度下降，抢救无效死亡。

例2.男，41岁。主因四肢无力5 d，言语不利2 d于2015年1月23日入院。患者入院12 d前失眠、反复恶心呕吐、进食差，5 d前出现四肢无力，能独立行走及双手持物，同时出现双眼巩膜黄染，皮肤略发黄，急送当地县医院，查生化全项示有低钾、低钠、总胆红素及直接胆红素增高，当地住院治疗后肢体无力有所改善，2 d前出现言语不利，构音尚清，发病期间不伴头痛、头晕，不伴恶心、呕吐，不伴吞咽困难、饮水呛咳、肢体麻木，遂来我院治疗。既往饮酒史10余年，高血压病史4年，脑梗死病史4年。查体：T 36.5℃，P 91 次/min，R 20次/min，BP 156/110 mmHg。心、肺、腹部检查均阴性。神志清楚，言语不利，余未见明显异常。生化示：K+3.1 mmol/L,Na+125 mmol/L,Cl-87 mmol/L,总胆红素37.4 μmol/L,间接胆红素 25.9 μmol/L。头颅DWI脑桥部未见明显异常(图1A)。初步诊断：(1)言语不利待查，脑梗死？低钾型周期性麻痹？(2)高血压病3级(很高危)；(3)低钾血症；(4)低钠血症；(5)高胆红素血症。给予患者高盐饮食补钠，10%氯化钾注射液口服补钾等对症治疗，4 d后复查电解质：钾、钠、氯均恢复正常；6 d后患者病情好转，要求出院。出院后患者出现双手不自主震颤，情绪较前急躁易怒、慌张，伴记忆力下降，持续4 d不见好转，于2月2日再次入院。急查头颅DWI示：脑桥中央见片状高信号(图1B)。神经系统查体：言语欠流利，反应稍迟钝，双手不自主震颤，咽反射迟钝。结合患者电解质紊乱病史及影像学表现，考虑诊断为CPM，给予激素冲击治疗和静脉内滴注丙种球蛋白、B族维生素及营养神经药物等治疗，治疗2周后，复查头颅核磁：脑桥异常信号，与2月2日MR比较范围增大，DWI序列信号强度减低(图1C)，符合脑桥中央髓鞘溶解症改变。经治疗后患者言语尚流利、双手无震颤、情绪好转出院。

注：A.患者入院当天DWI示脑桥部信号未见明显异常；B.10 d后患者再入院时DWI示脑桥中央见片状高信号影；C.24 d后患者DWI序列信号较10 d时强度减低，符合髓鞘溶解改变

讨 论 脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是一种少见的急性非炎性中枢神经系统脱髓鞘疾病[1]。其病理特征通常为脑桥基底部对称性髓鞘溶解而轴突及神经细胞相对完好。目前，CPM的病因不十分明确，大部分与慢性酒精中毒有关，但营养不良、电解质紊乱或一些严重疾病如慢性肾功能衰竭透析、肝性脑病、大面积烧伤后高渗血症、出血性胰腺炎、糖尿病、艾滋病、自身免疫性疾病等也可引起CPM[2～5]。Singh等[6]对541例渗透性髓鞘溶解患者进行了系统性回顾，表明该病最常见的诱因为低钠血症的快速纠正。

CMP临床表现多样，较为典型的表现是假性球麻痹，痉挛性四肢瘫痪，最后患者出现闭锁综合征[7]。上述临床症状的出现暗示患者的病情危重，大多在数日内死亡。一些较轻的患者临床症状不典型，可突然出现四肢弛缓性瘫痪，也可以小脑性共济失调、肢体不自主运动、精神及行为异常为首发症状[8]。过去CPM确诊主要依据尸体解剖，但随着神经影像学的发展尤其是MR的应用，为该病早期及鉴别诊断提供了依据。CPM患者MR典型特征为脑桥基底部呈对称分布的T1低信号、T2高信号蝙蝠翅膀样病灶[6]。有些较轻或不典型的患者病灶形状可为圆形或类圆形。有研究表明，与MR相比，DWI对早期CPM的诊断更为敏感，CPM发病24 h内即可在DWI上出现桥脑异常高信号[4]。该病目前仍以预防为主，防止电解质紊乱、正确纠正低钠血症可有效预防CPM的发生。一般认为纠正低钠血症时24 h不宜超过10 mmol/L。此病急性期可给予大剂量糖皮质激素冲击、静脉内滴注丙种球蛋白、脱水、神经营养、高压氧及血浆置换等治疗[9，10]，另外积极治疗原发病、补充B族维生素及营养支持疗法对预后有益[11]。

本文例1患者病情发展迅速，伴有严重的慢性消耗性疾病，临床表现多样且不十分典型，特别是在发病早期容易误诊、误治，从而耽误患者的预后，加之缺乏影像学证据的支持，所以使此患者的诊断更加困难，但结合患者有较重低钠血症较快纠正的病史及在严重疾病的基础上突然出现原因不明的不自主运动、烦躁、嗜睡、四肢肌张力高等临床表现可考虑诊断为CPM。例2患者临床表现较轻且无明显特异性，以双手不自主震颤及情绪异常为首发症状就诊，但根据患者电解质紊乱病史及影像学的典型变化，可确诊为CPM，由恶心、呕吐所引起的电解质紊乱仍考虑为主要病因，10余年的饮酒史可能是该患者易感的一个因素。通过上述2例病例可以看出，由于本病少见且病因及临床表现多样，因此很容易漏诊、误诊，进而错过本病最佳的治疗时机，这也是本病预后不好的原因之一。进一步提示临床医师要提高对CPM的认识，尽量避免误诊及漏诊，若患者近期有电解质紊乱病史或者在慢性消耗性疾病的基础上突然出现不明原因的上述症状，应考虑到该病的可能。并及时查头颅MR尤其是DWI，以早期对患者做出正确诊断，从而早期进行治疗，为患者更好的预后争取时间。

1 Grech R, Galvin L, Brennan P, et al. Central pontine myelinolysis[J]. Case Reports, 2013,2013(apr22 1):r2013008920.

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3 Menon B,Bedi SS,Rao GU.Combined central and peripheral demyelination[J].J Neurosci Rural Pract,2014,5(1):78-80.

4 Alleman AM.Osmotic demyelination syndrome: central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis[J].Seminars in Ultrasound, CT and MRI ,2014,35(2):153-159.

5 Graff-Radford J,Fugate JE,Kaufmann TJ,et al.Clinical and radio logic correlations of central pontine myelinolysis syndrome[J].Mayo Clinic Proceedings,2011,86(11):1063-1067.

6 Singh TD,Fugate JE,Rabinstein AA.Central pontine and extrapontine myelinolysis:a systematic review[J].Eur J Neurol,2014,21(12):1443-1450.

7 Mascarenhas JV,Jude EB.Central pontine myelinolysis: electrolytes and beyond[J]. Case Reports, 2014,2014(mar28 1):r2013203516.

8 Schneider P, Nejtek VA,Hurd CL.A case of mistaken identity: alcohol withdrawal, schizophrenia, or central pontine myelinolysis?[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2012,8:49-54.

9 Chang KY,Lee IH,Kim GJ,et al.Plasma exchange successfully treats central pontine myelinolysis after acute hypernatremia from intravenous Sodium bicarbonate therapy[J].BMC Nephrol,2014，(15):56.

10 Landais A.Central pontine myelinolysis without electrolyte disorder, alcoholism or denutrition[J].J Neurol Sci,2014,343(1/2):235-236.

11 Hegazi MO,Mashankar A.Central pontine myelinolysis in the hyperosmolar hyperglycaemic state[J].Medical Principles and Practice,2013,22(1):96-99.

050017 石家庄，河北医科大学研究生学院(滕振杰、吕佩源)； 050057 石家庄，河北省人民医院神经内科 (董艳红、魏慈、胡明 、吕佩源)

吕佩源，E-mail:peiyuanlu@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.027

2015-03-18)