连续性肾脏替代治疗老年心肾综合征患者临床疗效观察

高瑶，修明文，边毓尧

论著·临床

连续性肾脏替代治疗老年心肾综合征患者临床疗效观察

高瑶，修明文，边毓尧

目的 观察连续性肾脏替代治疗对老年心肾综合征(CRS)患者的临床疗效。方法 选择老年CRS(I型)患者117例，按随机数字表法分为观察组(58例)与对照组(59例),对照组患者给予常规内科药物治疗，观察组在对照组治疗基础上加用连续性肾脏替代治疗。分别于治疗前及治疗后24 h检测并比较心肾功能及炎性因子等指标。结果 治疗前，2组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、APACHE II评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，2组患者尿中性粒细胞明胶酶相关脂质转运载蛋白(NGAL)以及血清CK-MB、cTnT、BNP、SCr、胱抑素-C(Cys-C)、TNF-α、CRP、IL-6水平较治疗前降低，且观察组优于对照组(P<0.05)。观察组24 h MAP、72 h日均尿量(ml/d)较对照组明显上升，HR、APACHE II评分、7日内气管插管率及临床病死率较对照组下降，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 连续性肾脏替代治疗能有效缓解心脏负荷，减少肾脏损伤，稳定生命体征，减少临床病死率。

连续性肾脏替代治疗；心肾综合征；疗效

心肾综合征(cardiorenal syndrome， CRS)是指由于急性心力衰竭导致的继发性肾脏功能失代偿改变而出现的一系列临床症状总称。相关资料统计[1，2]，随着老年人口增龄性脏器功能衰退以及基础疾病的增多，CRS的临床发生率急剧增加。既往对CRS的治疗主要局限于药物的使用，临床效果较差。随着血液透析治疗技术的成熟及发展，各种肾脏替代治疗逐渐应用于临床，但对于CRS的临床疗效尚缺乏统一认识[3，4]。为此，我院应用持续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)方法治疗I型CRS患者58例，取得了较为显著的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年10月—2015年2月我院肾脏内科诊断治疗的老年CRS(I型)患者117例，均符合2008年急性透析质量倡议组织会议制定的诊断以及分型标准[5]，具有心脏或者肾脏的一方损伤导致另一方脏器功能失代偿表现。入选标准：(1)CRS(I型)且年龄≤60岁患者；(2)血清肌酐(SCr)>280 μmol/L,或≥1.5倍基线值(或上升≥50%)；(3)24 h平均尿量<600 ml。排除标准：(1)CRS II、III、IV、V型患者；(2)年龄<60岁；(3)合并恶性肿瘤患者；(4)1个月内发生急性感染性疾病及自身免疫结缔组织疾病患者；(5)肝硬化、急慢性原发性肾脏疾病患者。117例患者按随机数字表法分为2组：观察组58例，男30例，女28例，年龄60～89(67.3±5.9)岁；体质量指数 (27.8±3.9) kg/m2；其中合并高血压病38例，糖尿病21例，扩张型心肌病5例，心肌梗死病史22例。对照组59例，男30例，女29例，年龄61～90(67.6±6.2)岁；体质量指数 (28.5±3.6)kg/m2；其中合并高血压病40例，糖尿病22例，扩张型心肌病7例，心肌梗死病史23例。2组患者性别、年龄、体质量指数、平均动脉压、心率、APACHE II评分、基础病史等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究得到医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者给予常规内科治疗，主要包括强心、利尿、扩张周围血管，减轻肺淤血，降低心脏负荷，血管活性药物升高血压，维持生命体征稳定，纠正水电解质以及酸碱平衡。观察组在对照组治疗基础上加用CRRT，CRRT采用连续性静脉血液滤过加血液透析(CVVH+DF)治疗方式，置换液采用前置换，血液流速180～220 ml/min，置换液速度2 200 ml/h。置换液配方采用南京军区总医院改良配方分A、B两液使用[5]。血液净化入路采用右侧股静脉置管，使用德国贝朗Diapact CRRT血滤机，Diacap Acute血液滤过透析器。普通肝素抗凝，持续性透析时间为18～24 h。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 实验室指标: 分别于治疗前及治疗后24 h检测尿中性粒细胞明胶酶相关脂质转运载蛋白(NGAL)与SCr、胱抑素(Cys-C)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)、B型脑钠肽(BNP)以及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平变化。尿NGAL采用ELISA法检测，试剂盒由深圳科大生物技术公司提供；血CK-MB、Cys-C、SCr由罗氏全自动生化仪检测；BNP采用电化学发光法检测；CRP采用速率散射比浊法检测, TNF-α、IL-6采用酶联免疫吸附法检测,试剂盒购自南京建成生物工程研究所。均严格按照说明书操作进行。

1.3.2 临床指标： 对比分析2组患者治疗前、后24 h MAP、HR、APACHE II的变化，比较治疗后72 h内平均日尿量及7天内气管插管率、临床病死率。

2 结 果

2.1 心、肾功能指标比较 2组治疗前尿NGAL及血清CK-MB、cTnT、BNP、SCr、Cys-C水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，2组患者尿NGAL及血清CK-MB、cTnT、BNP、SCr、Cys-C水平较治疗前明显降低，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

2.2 血清炎性指标比较 2组治疗前血清TNF-α、CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，2组患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平较治疗前明显降低，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 临床指标比较 与治疗前比较，观察组治疗后24 h MAP、HR、APACHE II评分显著下降，72 h日均尿量显著增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；而对照组治疗后仅24 h MAP、72 h日均尿量显著改善(P<0.05)，余指标无明显变化(P>0.05),且2组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组气管插管率及临床病死率均较对照组下降(P<0.05)。见表4。

表1 2组患者心功能指标比较

注：与治疗前比较，观察组：tCK-MB、cTnT、BNP=3.892、3.018、5.214，对照组：tCK-MB、cTnT、BNP=2.873、2.014、2.876，aP<0.01

表2 2组患者肾功能指标比较

注：与治疗前比较，观察组tNGAL、SCr、Cys-C=3.306、3.152、4.980，对照组tNGAL、SCr、Cys-C= 3.091、1.984、1.853，aP<0.05

表3 2组患者血清炎性指标比较

注：与治疗前比较，观察组tTNF-α、CRP、IL-6=3.215、3.863、3.094，对照组tTNF-α、CRP、IL-6=1.908、1.893、2.237，aP<0.05

表4 2组患者临床指标比较

注：与治疗前比较，对照组：t24 h MAP、HR、APACHE II、72 h日均尿量=0.958、0.862、2.763、2.693，观察组：t24 h MAP、HR、APACHE II、72 h日均尿量=3.731、2.476、4.091、5.936，aP<0.05

3 讨 论

连续性肾脏替代治疗是在间歇性血液透析基础上发展起来的一种新的血液透析手段。传统间歇性血液透析主要用于终末期肾病的替代治疗，可以快速清除毒素，纠正水电解质及酸碱失衡,但血液透析时间短,对血液动力学不稳定患者不适用。CRRT是长时间、连续性通过弥散、对流、吸附原理来完成体内水分的清除及溶质交换来稳定机体内环境的体外血液净化方式。因其血液透析时间长，对血液动力学影响小，主要用于危重病的急救治疗[6]。目前已在严重脓毒症、重症急性胰腺炎的治疗中发挥重要作用。 I型CRS是指由于急性心力衰竭导致的继发性急性肾脏功能损伤，以致功能失代偿出现心脏及肾脏功能同时衰竭，是临床上最常见的急危重症。由于急性心力衰竭发生时，泵功能衰竭，射血不足，肺静脉压增加，外周血管阻力增加，出现交感神经紧张、周围组织灌注不足、肾小球滤过率急剧下降而导致急性肾功能衰竭。既往I型CRS的治疗主要在药物的使用。急性心力衰竭发生时，体内容量负荷过重，氧化应激及交感反应加强，血管张力增加，外周阻力增高，肾脏皮质缺血失灌注、肾小球滤过率下降。利尿药物是减轻心力衰竭负荷最重要的药物，过度利尿剂应用可以刺激加重交感神经紧张，二者相互影响，超过一定极限，构成恶性循环。既往研究表明[7]，CRRT可以清除血液中炎性介质、稳定内环境、调节体温、调节机体出入量平衡。针对CRS患者普遍存在的水负荷超载问题，CRRT可以有效缓解这一难题。

MGAL存在于中性粒细胞及多种组织上皮细胞内,是缺血性肾损伤的敏感性标志物，与Cys-C联合检测可早期发现急性肾损伤。脑钠肽是反映心脏功能的血清学标志物。既往有研究表明其水平高低与心脏负荷关系密切，其水平动态变化可用于评价体内心脏前负荷高低[8，9]。本研究结果发现，I型CRS患者经CRRT治疗后，心脏功能指标以及肾脏功能指标明显好转，2组患者治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明CRRT治疗I型CRS患者可以有效改善肾脏灌注，清除体内水负荷，明显减轻心脏负担，加强心肌收缩力，促进泵功能恢复。 I型CRS临床最常见的症状为体内水负荷过重，尿量减少，毒素清除下降，微循环障碍,最终影响肾钠水排泄,出现急性肾损伤。泵功能的衰竭导致肺静脉淤血，血氧交换受限，组织乏氧，导致患者7 d内气管插管发生率及病死率明显增加。研究结果显示，观察组治疗后24 h MAP、72 h日均尿量较对照组明显上升，反映危重患者病情严重程度的综合指标APACHE II评分减少，7 d内气管插管率及临床病死率较对照组下降，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。临床试验结果表明，CRRT治疗可以显著改善I型CRS患者的临床症状，提高临床预后。目前有关CRRT治疗的机制尚不清楚[10，11]。有研究显示CRRT清除体内炎性介质的能力可能是其重要的作用机制之一[12]，本研究结果显示治疗后反映体内炎性水平的TNF-α、CRP、IL-6水平明显下降，也证实该论点，提示针对体内炎性介质的清除可能是I型CRS临床治疗的靶点之一。

尽管研究证明了CRRT治疗对于I型CRS的临床作用，但尚有很多问题有待于进一步解决[13，14]。譬如CRRT在CRS患者治疗中的时机问题，目前导致临床CRRT应用的推广障碍也来源于此。CRS的药物治疗矛盾在于肌酐上升，尿量减少，血液动力学不稳，严重影响药物的药理发挥。及时的CRRT治疗可以有效缓解该问题，减缓患者病情进一步加重，为临床药物应用赢得时机。但目前CRRT治疗存在耗材费用高，患者经济负担重等问题有碍临床使用。关于CRS行连续性肾脏替代治疗的时机节点指征的掌握尚待进一步研究统一[15]。

1 王贤平,曹蘅.急性心肾综合征的研究进展[J].医学综述,2013,19(7):1265-1267.

2 姚红兵,文明波,黄高,等.早期高流量连续血液净化在重症急性胰腺炎中的应用[J].华南国防医学杂志,2011,25(3):224-227.

3 赵佳慧,刘胜,张明华,等.老年心肾综合征的救治[J].中华保健医学杂志,2010,12(2):143-145.

4 吴智慧,唐小铁,王艳娥,等.连续性静脉血液滤过透析治疗慢性心力衰竭合并肾功能衰竭的疗效及对心功能的影响[J].疑难病杂志,2015,14(4):359-362.

5 董晓辉,徐岩.连续性肾脏替代治疗置换液的应用现状[J].齐鲁医学杂志,2011,26(4):374-376.

6 吴从业,季大玺.危重患者肾脏替代治疗的时机[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2010,19(5):476-479.

7 Pastori S,Virzi GM,Brocca A,et al.Cardiorenal syndrome type 1:a defective regulation of monicyte apoptosis induced by proinflammatory and proapoptotic factors[J].Cardiorenal Med,2015,5(2):105-115.

8 金青,陈秋,张继磊,等.2型心肾综合征的研究进展[J].医学综述，2012，18(14):2249-2251.

9 吴楨,李晓玫.急性肾损伤相关生物标志物的研究进展[J].中国病理生理杂志,2010,26(8):1650-1653.

10 秦凤丽,刘忠民.连续肾脏替代治疗在急危重症中的应用进展[J].内科急危重症杂志，2014，20(6):418-420.

11 张霞,杨小娟.4型心肾综合征与代谢综合征及其组分相关性的研究进展[J].疑难病杂志,2013,12(12):975-977.

12 郭丽芬,晏凯利,胡晓军,等.前列地尔脂微球载体制剂治疗心肾综合征临床观察[J].疑难病杂志,2012,11(11):841-842.

13 Tomiyama H,Yamashina A.Vascular dysfunction:a key player in chronic cardiorenal syndrome[J].Intern Med,2015,54(12):1465-1472.

14 Peng DF,Tang SY,Hu YJ,et al.Comparison of valsartan and benazepril when combined with atorcastatin in protecting patients with early cardio-renal syndrome(CRS)[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(7):1264-1271.

15 帅兰军,何庆南.急性肾损伤肾脏替代治疗模式的临床决策[J].医学与哲学,2010,31(10):3-5.

撰写医学论文主体部分的要求

1 前言 概述研究的背景、目的、研究思路、理论依据、研究方法、预期结果和意义等。仅需提供与研究主题紧密相关的参考文献，切忌写成文献综述。不要涉及本研究中的数据或结论。一般以200～300个汉字为宜，占全文字数的5%左右。

2 方法 描述研究对象(人或实验动物，包括对照组)的选择及其基本情况，以及研究所采用的方法(包括分组方法)。实验研究的论文常写成“材料与方法”，临床研究论文常写成“资料与方法”。临床试验研究还应说明试验程序是否经所在单位或地区伦理学相关机构的批准，研究对象是否知情同意并签署知情同意书。

2.1 观察对象： 观察对象为患者，需注明病例和对照者来源、选择标准、一般情况、观察指标和疗效判断标准等。研究对象为实验动物，需注明动物的名称、种系、等级、数量、来源、性别、年龄、体重、饲养条件和健康状况等。

2.2 研究方法： 详述新创的方法及改良方法的改进之处，以备他人重复。采用他人方法，应以引用文献的方式给出方法的出处，无须详细描述。

2.3 药品与试剂： 药品及化学试剂使用通用名称，并注明剂量、单位、纯度、批号、生产单位、生产时间及给药途径。

2.4 仪器、设备： 应注明名称、型号、规格、生产单位、精密度或误差范围。无须描述工作原理。

2.5 统计学处理： 描述统计学方法及其选择依据, 并说明所使用的统计学软件。

3 结果 “结果”是指实验所得数据、观察记录，经过综合分析和统计学处理的结果，而不是原始数据，更不是原始记录。按逻辑顺序在正文的文字、表格和图中描述所获得的结果。结果的叙述应实事求是，简洁明了，数据准确，层次清楚，逻辑严谨，不应与讨论内容相混淆。应着重总结重要的研究结果。以数据反映结果时，应注意不能只描述导数(如百分数)，还应同时给出据以计算导数的绝对数。一般应对所得数据进行统计学处理，并给出具体的检验值，例如：t= 2.85，P<0.01。

4 讨论 “讨论”是对研究结果的科学解释与评价，是研究所形成的科学理论。着重讨论研究结果的创新之处及从中导出的结论，包括理论意义、实际应用价值、局限性，及其对进一步研究的启示。如果不能导出结论，也可通过讨论，提出建议、设想、改进意见或待解决的问题等。应将本研究结果与其他有关的研究相比较，并将本研究结论与目的联系起来讨论，并列出相关参考文献。不必重述已在前言和结果部分详述过的数据或资料。不应列入图或表。

The clinical effect of continuous renal replacement therapy on the senile patients with cardiorenal syndrome

GAOYao,XIUMingwen,BIANYuyao.DepartmentofNephrology,ChineseOilCenterHospital,HeibeiProvince,Langfang065000,China

Objective To observe the clinical effect of continuous renal replacement therapy in elderly patients with cardiac and renal syndrome (CRS).Methods One hundred and seventeen cases of elderly patients with CRS (type I) were randomly divided into observation group (58 cases) and control group (59 cases). The control group was treated with routine medicine treatment. The observation group was treated with continuous renal replacement therapy on the basis of control group. 24 h before and after treatment, heart and kidney function, inflammatory factor were detected and compared between the two groups.Results Before treatment, the two groups of patients’ mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), APACHE II score’s difference showed no statistical significance (P>0.05); 24 h after treatment, 2 groups of patients’ urinary neutrophil gelatinase-associated lipid transfer protein (NGAL), serum CK-MB, cTnT, BNP, serum creatinine, cystatin C (Cys-C), TNF alpha, CRP, IL-6 levels were decreased compared with those before treatment, and the observation group was better than the control group (P<0.05). Observation group’s 24 h MAP, 72 h average daily urine volume (ml/d) were increased obviously compared with the control group, HR, APACHE II score, 7 day’s endotracheal intubation rate and clinical fatality rate decreased compared with the control group, 2 group’s differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Continuous renal replacement therapy can effectively relieve cardiac load, reduce kidney damage, stable vital signs, reduce the clinical mortality.

Continuous renal replacement therapy; Cardiac and renal syndrome; Efficacy

065000 廊坊，中国石油天然气集团公司中心医院肾脏内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.015

2015-06-29)