自制可卷曲透明工作通道在内镜颅内血肿清除术中的应用

罗 明， 闵 强， 陈晓斌， 段发亮， 吴京雷， 杨国平

武汉市第一医院神经外科，武汉 430022



自制可卷曲透明工作通道在内镜颅内血肿清除术中的应用

罗 明， 闵 强， 陈晓斌， 段发亮， 吴京雷， 杨国平△

武汉市第一医院神经外科，武汉 430022

目的 探讨自制可卷曲透明工作通道在导航指引下内镜血肿清除术中的应用价值。方法 回顾性分析2014年期间22例内镜颅内血肿清除术的临床资料，其中基底节出血15例，脑皮层出血5例，额叶挫伤伴血肿形成2例，利用自制可卷曲内镜工作通道在导航指引下完成手术。结果 手术耗时65～100 min，平均95 min。残余血肿体积<10% 12例，10%～30% 8例，>30% 1例。术后并发肺部感染5例，颅内感染死亡1例。存活患者6个月随访GOS评分：恢复良好7例，轻度残疾9例，重度残疾3例，植物生存2例。结论 自制可卷曲内镜工作通道可以配合神经导航进行准确穿刺，并为内镜提供一个清晰、稳定的操作空间。

神经内镜； 神经导航； 颅内血肿清除术； 内镜工作通道

近几年，已有越来越多的神经外科中心开展神经导航辅助神经内镜颅内血肿清除术，该术式定位准确、血肿清除率高，得到广泛认可。但完成该手术需要用一定的方式将脑组织适当撑开，为内镜操作提供一个人为的工作通道。目前已报道了多种撑开方式，但均存在一些不足。我院自制的可卷曲内镜工作通道，2014年期间应用于22例内镜颅内血肿清除术中，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者男14例，女8例，平均年龄52.2岁。其中基底节出血15例，脑皮层出血5例，额叶挫伤伴血肿形成2例。出血量25～58 mL，平均出血量42.3 mL。发病至手术时间14～42 h，中位时间18.5 h。术前CTA检查排除脑动脉瘤及血管畸形。

1.2 内镜工作通道的制作

取医院常用的静脉输液器，剪取墨菲氏管。将透明的墨菲氏管两端剪去，再沿长轴剪开。剪好的墨菲氏管可以人为地进行卷曲，使其直径更小，更利于穿刺。手术中，将这种卷曲的墨菲氏管紧紧固定在导航穿刺针上，我们通常在导航穿刺针上套一根14#或16#硅胶脑室引流管，再紧套卷曲的墨菲氏管，这样固定更紧密，穿刺更方便，损伤更小。制作方法见图1。

1.3 手术方法

术前CT导航定位，美国COMPASS公司电磁导航术中指引，颞部钻孔1.5～2.5 cm，导航引导下将上述紧套可卷曲内镜工作通道的导航穿刺针向血肿腔穿刺，当导航显示穿刺针头端到达指定位置后，取出导航针，在自身张力作用下，卷曲的墨菲氏管会在脑组织内自然张开，形成一个1.5～2 cm大小的透明通道。此时，取Rudolf 0°硬质神经内镜进入工作通道，内镜观察下，用吸引器、双极电凝、取瘤钳等工具清除血肿，遇活动性出血用电凝止血，遇创面渗血用速即纱覆盖。

1.4 术后处理

术后按照颅内血肿常规进行处理，术后6 h复查头部CT，计算残余血肿体积。对于放置引流的患者24 h内拔除引流管。

A：剪取墨菲氏管；B：沿长轴剪开；C：将其卷曲； D：紧套在导航穿刺针上；E：导航下插入脑组织后通道自然展开；F：可供内镜观察和器械操作

1.5 疗效评价

术后随访6个月，记录GOS评分，评分标准：5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。

2 结果

手术耗时65～100 min，平均95 min。术后6 h复查头部CT，残余血肿体积<10%12例，10%～30% 8例，>30% 1例(图2)。术后无再出血病例；并发肺部感染5例，经抗感染、气管切开、呼吸机支持等处理后好转；颅内感染1例，后家属放弃治疗患者死亡。

存活21例患者术后6个月随访GOS评分：5分7例，4分9例，3分3例，2分2例。

A～D:术前CT影像；E～H:术后6 h复查CT影像

3 讨论

随着内镜技术的发展，越来越多的神经外科中心开始使用神经内镜治疗颅内出血。多位学者证实在神经内镜下既能清除血肿，又能减小创伤，手术疗效更加明显，而副损伤及并发症发生率明显降低[1-4]。我科利用神经内镜联合立体定向手术治疗颅内血肿，由于对手术路径及靶点进行了精确定位设计，使常规神经内镜手术得到了进一步完善，效果满意[5]。神经导航辅助内镜血肿清除术具备相当优势，在此不一一赘述。而完成内镜手术操作的一个关键问题就是如何为内镜制造一个既安全又清晰的操作空间。有些医院使用神经外科自动牵开器[1]，需要切开脑皮层，创伤大，失去了神经导航结合内镜微创的优势，不可取。更多的报道是采用插入式通道，包括脑室镜鞘[2]、管状脑牵开器[3]以及各种自制的工作通道[4]。遗憾的是，上述设备都不能配合神经导航进行准确定位下穿刺，而且工作通道的置入过程，始终伴随着不必要的脑组织损伤。为了解决这一问题，我科在反复尝试后，自制了这种可卷曲的透明内镜工作通道。

我们体会这种工作通道具有以下优点：①成本低，制作简单；②可以配合神经导航使用，能够精确地将工作通道按照术前规划进行穿刺，在导航指引下避开重要血管等结构，能够直接到达最理想的操作位置；③穿刺时可以卷曲，最大限度减少了穿刺损伤，需要进行深度调节时，可以再次卷曲后移动；④管壁透明，方便观察通道外脑组织情况，便于确定残余血肿的位置；⑤管壁硬度适中且具有弹性，可以小幅度偏曲、形变以满足术中不同需要。

这种自制可卷曲内镜工作通道设计上也存在一些不足，如：①长度不足，导致无法到达更深的部位进行手术操作；②由于材质自身张力作用，需要橡皮筋、组织钳的工具辅助才能紧套在穿刺针上；③需要助手用血管钳固定或用丝线缝合在皮肤上，以免操作不慎将其推入脑组织内。

尽管如此，我们仍然认为自制可卷曲内镜工作通道可以配合神经导航进行准确穿刺，并为内镜提供一个清晰、稳定的操作空间。在以后的工作中，我们会将这项创意进行优化和革新，为手术提供更多便利。

[1] 屈洪涛，杨伊林，王穗暖，等.神经内镜辅助下小骨瓣微创治疗高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志，2013，10(3)：169-171.

[2] 易明琪，张志钢.神经内镜手术治疗高血压脑出血[J].中国内镜杂志，2011，17(8)：856-858.

[3] 徐永革，夏小雨，宋昭.影像引导下前额锁孔入路内镜基底核区血肿清除术：10例技术报告[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(9)：399-402.

[4] 陆华，朱爱华，吴春富.可固定透明神经内镜鞘下双吸引技术治疗高血压性脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16(8)：353-355.

[5] 罗明，杨国平，段发亮，等.神经导航辅助内镜手术治疗高血压脑出血52例[J].中国临床神经外科杂志，2015，20(6)：375-376.

(2015-06-12 收稿)

Application of Self-made Flexible Transparent Endoscopic Working Passage in Endoscopic Evacuation of Intracranial Hematoma

Luo Ming，Min Qiang，Chen Xiaobinetal

DepartmentofNeurosurgery，WuhanNo.1Hospital，Wuhan430022，China

Objective To explore the application of the self-made flexible endoscopic working passage to the endoscopic evacuation of hematoma under navigation guidance.Methods Clinical data of 22 cases of endoscopic evacuation of intracranial hematoma during 2014 were analyzed retrospectively.There were 15 cases of basal ganglia hemorrhage，5 cases of cerebral hemorrhage，and 2 cases of frontal lobe contusion with hematoma formation.Self-made flexible endoscopic work passage under the navigation guidance was used in all the cases to complete the operation.Results The operation time lasted 65-100 min，with an average of 95 min.The residual hematoma volume was less than 10% in 12 cases，10%-30% in 8 cases，and more than 30% in 1 case.Postoperative pulmonary infection occurred in 5 cases，and death due to intracranial infection in 1 case.The surviving patients were followed up for 6 months.According to the GOS score，7 patients recovered well，9 had mild disability，3 had severe disability，and 2 suffered vegetative state.Conclusion The self-made flexible endoscopic working passage under nerve navigation facilitates accurate puncture，and it provides a clear and stable operation space for the endoscope.

neuroendoscopy； neuronavigation； evacuation of intracranial hematoma； endoscopic working passage

R651.156

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.023

罗 明，男，1979年生，主治医师，E-mail：phantastma@sina.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：yguoping2000@163.com