创伤性主动脉破裂的外科治疗经验*

方泽民， 魏 翔， 刘立刚， 潘铁成， 陈 军

华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科，武汉 430030



创伤性主动脉破裂的外科治疗经验*

方泽民， 魏 翔， 刘立刚， 潘铁成， 陈 军△

华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科，武汉 430030

目的 回顾分析创伤性主动脉破裂的临床特征，总结外科治疗的经验和效果。方法 自2003年1月～2013年6月华中科技大学同济医院心胸外科46例创伤性主动脉破裂患者接受外科治疗，12例患者在体外转流下行开放手术，其中5例行主动脉修补，7例行主动脉置换；34例患者行主动脉腔内修复术，完全或部分覆盖左锁骨下动脉4例，其中1例行锁骨下动脉转流术。结果 12例行开放性手术患者平均手术时间(125.6±24.2)min，平均住院时间为(25.6±14.5)d，住院期间死亡2例。34例行主动脉腔内修复手术患者平均手术时间(60.2±10.5)min，平均住院时间为(14.5±7.6)d，住院期间死亡2例。术中造影发现内漏2例，行球囊扩张贴附后内漏消失，随访1～5年内无截瘫、内漏、左上肢缺血、支架移位等并发症。结论 创伤性主动脉破裂一旦明确诊断，应尽早手术治疗，主动脉腔内修复术已逐渐取代开放性手术成为外科治疗的首选。

创伤性主动脉破裂； 开放手术； 腔内修复

创伤性主动脉损伤是一种少见的但是严重威胁患者生命的危急重症，主要见于胸部钝性损伤，病情凶险，死亡率高，一经诊断，应考虑尽早手术治疗。传统外科治疗为开放性手术，直接修补主动脉或行人工血管置换术。随着腔内修复技术的出现和成熟，它已开始应用于创伤性主动脉破裂的外科治疗。自2003年1月～2013年6月，我院共外科治疗46例确诊为创伤性主动脉破裂患者，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

病例总数46例，其中男性34例，女性12例。年龄17～72岁，平均(39.2±8.8)岁。交通伤33例，高空坠落伤9例，胸部击打伤4例。临床表现不典型，主要表现为胸闷、胸痛、后背痛、呼吸困难、气促等。合并伤包括多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、颅脑损伤、腹部闭合性损伤、骨盆骨折、四肢骨折等多系统多器官损伤。所有患者胸片均提示纵隔影增宽，主动脉结模糊或消失。病情稳定后行CT增强或血管CTA检查明确诊断为假性动脉瘤，破口均位于胸主动脉峡部。

1.2 术前准备

患者收住在我科重症监护病房，对患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血流动力学指标进行严密监测。所有患者立即给予稳定生命体征的对症支持治疗，积极治疗合并症，待生命体征平稳后缓解患者疼痛，降低血压，并减小血压的波动范围，减小主动脉壁所承受到的压力和左心室搏动性张力，将收缩压控制在100～120 mmHg，心率降至60～80次/min。必要时联合应用β受体阻滞剂与硝普钠以控制血压及降低心率。胸痛或烦躁的患者，可静脉缓慢注射吗啡10 mg，必要时可给予冬眠疗法治疗。胸部CT增强或血管CTA检查明确诊断，同时评估主动脉破口部位、大小、范围，主动脉主要分支是否受累，左右椎动脉血供及Willis环等情况。准确测量主动脉破裂口近端至左锁骨下动脉和左颈总动脉开口的距离及近端锚定区直径。

1.3 手术方法

12例患者在体外转流下行开放手术，其中5例行主动脉修补，7例行主动脉置换；34例患者行主动脉腔内修复术，完全或部分覆盖左锁骨下动脉4例，其中1例行锁骨下动脉转流术。开放手术组均在伤后24 h内急诊手术；腔内修复组中2例分别于伤后3 d和5 d检查确诊后手术，其余均在伤后24 h内手术。

开放手术：在全身麻醉双腔气管插管下，经左胸第4肋间后外侧切口进胸。体外循环采用股动脉-股静脉插管，心脏不停跳部分转流，急性纵隔血肿先阻断破口上下游主动脉再行游离，慢性期假性动脉瘤游离后再阻断。当显露出主动脉壁破裂病灶，根据破口情况决定手术方式，破裂口小时，用3-0无损伤线缝合修补主动脉。破裂口大时，行人工血管置换，12例患者中5例行主动脉修补，7例行主动脉置换。

腔内修复术：手术在数字减影血管造影室或杂交手术室进行，14例全身麻醉，20例局部麻醉。经腹股沟切口。分离股总动脉，Seldinger方法穿刺股总动脉，置入5F导管鞘，插入5F标记Pigtail导管，途中注射造影剂，了解有无主动脉其他部位破裂，至升主动脉后分别行正位和左前斜位45°行主动脉造影。术中发现主动脉破裂口均位于主动脉弓和降主动脉连接处，距离左锁骨下动脉出口约10～30 mm。进超硬交换导丝退出导管、导鞘，将支架输送器送达主动脉弓部。定位准确后释放支架人工血管，再次造影了解左锁骨下动脉、主动脉破裂口、有无内漏等情况。

1.4 术后处理及随访

所有患者术后均回我科重症监护病房，监测生命体征、尿量、神经系统症状、左上肢血供情况、股动脉搏动情况、双下肢运动感觉情况等。必要时联合多科室进一步治疗相关合并伤。术后3、6、12个月随访，其后每年1次，了解患者生存状况、生活质量、神经系统有无阳性体征。随访者均行血管CTA检查明确支架位置及形态、是否有内漏、支架移位及是否有新发夹层或动脉瘤等。

2 结果

两组患者临床资料见表1。

表1 两组患者的临床资料±s)

*急性肾功能损害定义为血肌酐增至基线150%以上或肾小球滤过率下降25%以上

开放手术组平均年龄(35.6±7.2)岁，转流时间40～150 min，主动脉阻断时间12～55 min，平均手术时间(125.6±24.2)min，平均失血量(620±140)mL。术后在重症监护病房(ICU)时间平均(3.5±1.2)d，术后平均住院时间为(25.6±14.5)d。2例术后出现急性肾功能不全，其中1例给予利尿治疗术后15 d血肌酐水平恢复正常，1例行血液透析治疗3次后血肌酐水平恢复正常。住院期间死亡2例，1例因并发严重脑损伤而死亡，1例因术中低血压休克而死亡。

腔内修复组34例覆膜支架均成功置入(图1)，置入成功率100%。平均年龄(39.4±10.5)岁，平均手术时间(60.2±10.5)min，平均失血量(110±30)mL。32例患者用了1个覆膜支架，2例患者用了2个覆膜支架，支架直径平均28.4(24～32)mm，术前真腔(18.5±5.2)(8～28)mm，术后真腔(28.2±7.1)(19～34)mm。术后在ICU时间平均(1.5±0.6)d，术后平均住院时间为(14.5±7.6)d，术中造影发现内漏2例，行球囊扩张贴附后内漏消失。完全或部分覆盖左锁骨下动脉4例，其中1例因术后左上肢缺血行锁骨下动脉转流术，住院期间死亡2例，其中1例因合并严重多发伤导致多器官功能衰竭而死亡，1例因严重肺部感染死于呼吸功能衰竭。随访1～5年内无支架移位、缺血性脑梗塞、血栓栓塞或截瘫等并发症。

3 讨论

创伤性主动脉破裂病情凶险，死亡率高。最常见的原因为车祸伤，其他包括高处坠落伤、重物击打伤、钝性伤等。最常见的发生部位为主动脉弓与降主动脉交界的主动脉峡部，约占54.0%～91.4%[1]。这是由于主动脉峡部附近的动脉导管韧带、左主支气管、第1肋间动脉及降主动脉前筋膜限制了胸降主动脉起始部的活动，使得动脉韧带以远的降主动脉比较固定，而主动脉弓、升主动脉和心脏活动度相对较大，主动脉弓部在人体遭遇突然减速时惯性前移产生的剪切力导致主动脉峡部撕裂[2]，本组患者主动脉破口均位于此处。

患者，男，23岁，车祸伤后胸主动脉破裂；A：车祸伤后3 h胸片示纵隔影增宽，主动脉结模糊；B：主动脉腔内修复术后假性动脉瘤消失；C：术后3 d假性动脉瘤血栓形成

大多数患者因主动脉完全横断而死于现场，幸存到达急诊室者多为主动脉壁的非全层撕裂，动脉裂口较小，出血受周围纵隔组织的局限、包裹形成假性动脉瘤，但随着纵隔内压力增高，假性动脉瘤逐渐增大最终完全破裂而危及患者生命，及早明确诊断对于增加患者生存机会十分重要。对于严重胸部创伤患者，如果出现胸背部撕裂样疼痛及出血性休克，上肢或下肢脉搏和血压消失、无尿、截瘫、肩胛间有杂音、胸片上纵隔增宽(大于8 cm，纵隔/胸比率大于0.28)、主动脉结模糊或消失，气管和食管移位以及合并血气胸等征象，应警惕创伤性主动脉破裂的可能[3]，可行CT增强或血管CTA检查以明确诊断，并可进一步了解损伤的位置及与左锁骨下动脉的关系以及主动脉的直径。怀疑或诊断为创伤性主动脉破裂的患者应立即控制性降压，静脉滴注或口服β受体阻滞剂、血管扩张药物及镇痛剂，将收缩压控制在100～120 mmHg，心率降至60～80次/min。

创伤性主动脉破裂的传统治疗方法是开放手术行主动脉修补或人工血管置换术，术中需阻断降主动脉，如果阻断降主动脉时间过长，可能出现截瘫。Attar等[4]报道创伤性假性动脉瘤患者接受开放性手术治疗，其病死率和截瘫率分别为24%和13%。术前控制血压，适度补液，准备自体血回输，制定周密的手术计划，包括建立体外循环通路，修复大血管方式，大出血应对策略等，可提高手术成功率并减少并发症的发生。本中心2007年以前创伤性主动脉破裂的患者均采用开放性手术，术中均使用股动脉-股静脉体外转流，未见截瘫并发症的发生，手术取得满意效果。

主动脉腔内修复术是运用血管腔内覆膜支架置入技术来封闭主动脉破口达到修复作用。1994年Dake等[5]开始将覆膜支架应用于胸主动脉瘤的治疗。腔内修复避免了开胸创伤，不需要阻断主动脉及心肺转流体外循环，减轻了脊髓及肾脏等重要脏器缺血，近年来已被国内外学者应用于治疗创伤性主动脉破裂。创伤性主动脉假性动脉瘤的破口一般位于峡部，很少累及主动脉弓及分支，且破口两端常为正常的主动脉组织，是腔内修复术很好的适应证。多个中心应用经验提示，腔内修复术比传统的开放手术具有创伤小、并发症少、手术成功率高的优势。此外，由于手术失血量少及手术时间短，腔内修复手术的安全性和有效性均优于开放手术[6-7]。本中心腔内修复术组的手术时间及住院时间明显短于开放手术组。

术前通过影像学进行准确的评估，选择适当口径、长度的覆膜支架。测定假性动脉瘤破口的位置、大小、距重要分支动脉(尤其是左锁骨下动脉)的距离及其远、近端正常主动脉的直径等参数，减少腔内修复术的并发症。腔内修复的并发症中以内瘘、脊髓损伤及动脉瘤形成最为严重。

内漏是指覆膜支架置入术后血液以各种途径继续流入假腔的现象。I型内漏为血液经支架近心端与主动脉间的缝隙流入假腔，是主动脉破裂腔内修复术后最常见的并发症，I型内漏必须及时处理，这是因为在支架放置后，支架近端的高速血流将会使假腔变为只进不出的高压腔，大大增加假腔或动脉瘤形成及破裂的概率。可采用高压球囊扩张支架近端，使支架贴紧主动脉壁封闭内漏。如球囊扩张效果不佳，可在内漏近端再加一个较短的覆膜支架以完全封闭内漏口。本组病例中有2例术中造影发现I型内漏，采用高压球囊扩张后内漏消失。为使置入的支架有足够的锚定区，减少内漏的发生风险，覆膜支架的直径可稍大，以大于近端主动脉内径的15%～20%为宜；在支架释放时要控制性降压使收缩压降到80～100 mmHg，以减少血流对支架的冲击力。覆膜支架的近心端(裸支架部分)一定要超越左锁骨下动脉破口，必要时可将左锁骨下动脉开口部分或完全封闭。文献报道，有13%～42%的腔内修复术需覆盖左锁骨下动脉[8]。当遮蔽左锁骨下动脉后可能会出现左上肢麻木、动脉搏动减弱或消失、肌肉萎缩等并发症，也可能出现记忆力减退，偏瘫、截瘫或脑卒中等严重并发症，因此，锁骨下动脉转流手术是腔内修复术的补充或保障。本组病例有1例术后第2天出现左上肢局部缺血症状，行右腋动脉-左腋动脉转流后症状消失。覆膜支架长度以能完全覆盖瘤体破口即可，尽量避免将支架放置于胸腰段(胸8至腰2水平)，减少截瘫的风险。在随诊中如发现主动脉瘤，则应考虑再次支架置入治疗。

创伤性主动脉破裂这种危重病症并不少见，在我们的临床诊治过程中需提高认识，避免漏诊。胸部增强CT及血管CTA是可靠的确诊手段，一旦明确诊断，应尽早手术治疗，主动脉腔内修复术具有微创、便捷、安全和有效的特点，已逐渐取代开放性手术成为外科治疗的首选。

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(2015-06-08 收稿)

Surgical Experiences for Traumatic Aortic Rupture

Fang Zemin，Wei Xiang，Liu Ligangetal

DepartmentofCardiothroracicSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To retrospectively analyze the clinical characteristics of traumatic aortic rupture and summarize the surgical experiences of this disease.Methods Forty-six consecutive patients with traumatic aortic rupture

surgical treatment in Tongji Hospital between Jan.2003 and Jun.2013.Twelve patients underwent open surgical repair with the aid of partial cardiopulmonary bypass，including five treated with thoracic aortic repair and the rest seven with partial replacement of thoracic aorta with artificial vascular graft.Thirty-four patients were subjected to endovascular aortic repair.Complete or partial cover of left subclavian artery was performed in four patients，with revascularization in only one case.Results The mean operation time was (125.6±24.2) min，the average hospital stay was (25.6±14.5) days and two patients died during hospitalization in 12 patients who received open surgical repair.In the patients(n=34) receiving endovascular aortic repair，the mean operation time was (60.2±10.5) min，the average hospital stay was (14.5±7.6) days and death occurred in two patients during hospitalization.Operative angiography revealed endoleak in two patients，which disappeared after balloon dilation.During a follow-up period of 1 to 5 years，no complications，such as paralysis，endoleak，ischemia of left upper extremity or stent-graft migration，occurred.Conclusion Traumatic aortic rupture should be surgically treated as early as possible after diagnosis.Endovascular aorta repair has substituted open surgery and become the treatment of choice for traumatic aortic rupture.

traumatic aortic rupture； open surgery； endovascular repair

*国家自然科学基金资助项目(No.81102239)

R654.31

10.3870/j.issn.1672-0741.2015.05.022

方泽民，男，1983年生，主治医师，医学博士，E-mail：francemine@hotmail.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：chjunmage@hotmail.com