血液净化联合季德胜蛇药片救治蛇咬伤致急性肾损伤临床观察

刘皖娟 叶慧娟 叶文燕

血液净化联合季德胜蛇药片救治蛇咬伤致急性肾损伤临床观察

刘皖娟 叶慧娟 叶文燕

蛇咬伤；急性肾损伤；血液净化；季德胜蛇药片

我国是毒蛇种类最多的国家之一，据报道每年至少有10万人被毒蛇咬伤后死亡[1]。毒蛇咬伤多由神经毒类毒蛇引发，蛇毒液经血液和淋巴循环传送至中枢，可迅速与突触前后膜结合，阻断神经冲动的传导，引起不同程度的肝肾功能衰竭，骨骼肌、呼吸肌麻痹，重症肌无力等。急性肾损伤是毒蛇咬伤的常见并发症之一，由于中毒症状重，预后很差，易引起多脏器功能衰竭，是蛇咬伤患者致死的主要原因之一[2]。本文主要观察毒蛇咬伤早期急性肾损伤应用血液净化联合季德胜蛇药片的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月—2015年1月我院接诊毒蛇咬伤后急性肾损伤患者69例，其中蝮蛇咬伤14例，眼镜蛇咬伤7例，海蛇咬伤16例，五步蛇咬伤6例，蝰蛇咬伤11例，银环蛇咬伤4例，不明蛇种咬11例。应用随机数字表分为观察组36例，男23例，女13例，平均年龄（32.4±11.7）岁；对照组33例，男20例，女13例，平均年龄（34.7±14.3）岁。两组性别、年龄等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：①符合毒蛇咬伤诊断标准，有明确的毒蛇咬伤病史；②急性肾损伤符合国际专家共识小组2005年制定的标准[3]；③毒蛇咬伤与急性肾损伤之间有确定联系；④签署知情同意书。排除标准：①既往有肾功能不全、代谢系统或免疫系统疾病患者；②对治疗配合度差，预计不能完成治疗观察者。

2 治疗方法

两组均给予基础治疗，包括监测并记录生命体征：呼吸、心率、血压及血氧状况，0.9%氯化钠注射液1500mL冲洗伤口，H2O2500mL消毒伤口部位，在咬伤部位做“+”切口，自行排出毒液，排出毒液后对伤口进行清洁包扎，出现呼吸障碍者，给予呼吸机机械通气。对照组根据咬伤毒蛇的种类，立即给予相应抗蛇毒血清进行皮试，阳性患者脱敏后再给予相应血清治疗，皮试阴性患者给予6000U溶于0.9%氯化钠注射液500mL，静脉滴注，控制输液速度，2h内滴尽，同时给予相应对症处理，肝损伤患者保肝药物，消化道症状明显着者给予消化道抑酸制剂等。观察组在对照组治疗基础上，给予血液净化治疗。建立血液净化通路，血液净化机器机型为百特aquarius，滤器用透析液滤DIASAFE plus（国食药监械（进）字2011第3450229号），模式CVVH，3000mL肝素钠生理盐水冲洗灌流器和灌流管道，应用拘橼酸抗凝，碳酸氢盐置换液，置换量3000mL/h，首次治疗时间在24h，治疗疗程根据患者恢复具体情况1周左右。同时口服季德胜蛇药片，首次20片，以后每隔6h续服10片，危急重症者将剂量增加10～20片并适当缩短服药间隔时间。不能口服药者，可行鼻饲法给药。

观察指标：观察治疗后肢体肿胀程度，监测肾功能指标：包括尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱抑素C（Cys-C）、β2微球蛋白（β2-MG）、肾损伤分子-1（KIM-1）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）。

统计学方法：应用SPSS15.0统计软件，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料用（±s） 表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布的数据用非参数检验，检验水准α=0.05。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 痊愈：肢体肿胀基本恢复，肾功能均恢复正常。显效：肢体肿胀减少60%以上，肾功能指标均较治疗前明显好转；有效：肢体肿胀减少30%以上，肾功能指标较前有所好转。无效：肢体肿胀减少30%以上，肾功能指标较治疗前无明显变化，患者病情加重甚至死亡。有效率=[（痊愈+显效+有效）/组内总例数]×100%

3.2 两组临床疗效比较 观察组36例中痊愈21例，显效9例，有效4例，无效2例，总有效率94.4%，对照组33例中痊愈18例，显效5例，有效2例，无效8例，总有效率75.8%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别对照组观察组治疗前治疗后治疗前治疗后例数33 33 36 36 BUN（mmol/L）16.44±6.58 5.99±2.42* 18.34±7.33 5.38±1.38*△Cr（μmol/L）223.44±65.78 75.88±23.41* 233.19±66.27 61.38±19.46*△Cys-C（mg/L）2.54±0.39 1.81±0.51* 2.62±0.52 1.49±0.31*△β2-MG（mg/L）4.59±0.69 3.98±0.51* 4.66±0.77 3.38±0.37*△KIM-1（μg/L）1.35±0.33 1.19±0.19* 1.33±0.40 0.91±0.11*△NAG（U/L）16.68±6.22 8.59±1.94* 17.47±5.92 5.95±1.66*△

3.3 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前两组Cr、BUN、Cys-C、β2-MG,KIM-1、NAG比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后较治疗前指标明显改善（P均＜0.05），观察组较对照组改善更为明显（P＜0.05），见表1。

4 讨论

毒蛇咬伤是南方地区常见病。季德胜蛇药片主要由七叶一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣等中药组成，具有解毒止痛、消肿功用，对于蛇咬伤的局部肿胀感染具有显著疗效，药理研究表明，季德胜蛇药片可缓解全身炎症性反应，纠正各种虫蛇咬伤的毒性反应[5]。本研究结果显示，毒蛇咬伤出现急性肾损伤后，早期及时应用血液净化联合季德胜蛇药片治疗不但可以清除患者体内的各种毒素，稳定血流动力学，加强静脉营养支持治疗，同时可以减少各种水溶性炎症介质及细胞因子的释放，继而减轻全身炎症反应及炎症介质对各脏器的损害。总有效率达到94.4%。

血Cr和血BUN是常规性肾功能评价指标，Cys-C是一种小分子物质，由于其在肾脏滤过中几乎全部通过，被近曲小管重吸收并完全代谢，因此对肾脏功能的敏感性较好，可作为评价肾功能较为理想的内源性标志物。肾功能正常尿中β2-MG含量微量；肾功能损伤，肾小管滤过负荷量增加时其排出量增加，且不受外界因素的影响，因此，也作为评价肾功能的指标。NAG和KIM-1均主要来源于近曲小管上皮细胞，在尿液中含量稳定，在急性肾损伤阶段，比微量白蛋白出现得更早，对诊断和治疗早期肾损伤有重要的指导意义。因此，临床可作为肾损伤的早期生物学检测指标[6]。本研究中，治疗后两组指标均较治疗前明显降低，治疗后观察组较对照组改善更为明显（P＜0.05），说明观察组治疗方式在改善早期肾功能损伤上优于对照组。

总之，血液净化联合季德胜蛇药片在治疗蛇咬伤致急性肾损伤中疗效确切，可以迅速降低患者的毒性反应，及时有效的改善肾功能，降低患者发生多脏器、多系统衰竭的风险。

［1］谢伟乾.毒蛇咬伤66例药物治疗回顾分析［J］.蛇志，2009，21（3）：214-215.

［2］陈浩，梁少姗，曾彩虹.毒蛇咬伤致急性肾损伤［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2014，23（1）：89-92+30.

［3］吴素文，童丽芬.血液透析治疗毒蛇咬伤致急性肾损伤的护理体会［J］.中国中西医结合肾病杂志，2011，12（3）：242-243.

［4］文亚玲，车先丽，张晋岳.季德胜蛇药片治疗蜂蜇伤30例疗效观察［J］.山西中医学院学报，2013，14（4）：47-48.

［5］孙荣距，张建波，果应菲，等.血必净注射液联合季德胜蛇药片救治蛇咬伤的临床观察［J］.解放军药学学报，2010，26（3）：252-254.

［6］钟波，韦加美，那宇.不同血液净化模式对合并急性肾损伤的危重患者治疗评价［J］.中国血液净化，2015，14（5）：261-265.

（收稿：2015-06-18 修回：2015-07-01）

浙江省丽水市中心医院急诊科（丽水 323000）

刘皖娟，Tel：13695789863