经皮冠状动脉介入治疗并发急性心包填塞临床分析

江明宏 罗军 汪明慧 崔英凯 黄雄 张刚 曹雪滨 刘红涛

经皮冠状动脉介入治疗并发急性心包填塞临床分析

江明宏 罗军 汪明慧 崔英凯 黄雄 张刚 曹雪滨 刘红涛

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后急性心包填塞的早期诊断、治疗及其预防措施。 方法 回顾性分析2009年5月至2014年4月中国人民解放军第二五二医院完成的4800例经皮冠状动脉介入治疗中并发急性心包填塞4例，其中男2例，女2例，平均（63.25±11.76）岁。 结果4800例经皮冠状动脉介入治疗中发生急性心包填塞4例，发生率为0.08%。4例发生于慢性完全闭塞性病变，其中前降支2例，回旋支1例，右冠状动脉1例。导丝至冠状动脉穿孔4例。3例行心包穿刺置管持续引流、鱼精蛋白中和肝素；1例为带膜支架覆盖冠脉内穿孔处，4例抢救成功。 结论 急性心包填塞是PCI治疗严重并发症，早期诊断并及时治疗是减少死亡率的关键。

冠状动脉介入治疗；并发症；心包填塞；冠状动脉穿孔

急性心包填塞（acute cardiac tamponade，ACT）是心血管介入治疗中严重威胁患者生命的并发症之一［1］，也是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）罕见而严重的并发症之一，在短时间内即可引起心肌梗死甚至死亡。尽早识别及迅速而正确处理是使病人转危为安的关键。本文对中国人民解放军第二五二医院心内科近5年来PCI并发的4例出现ACT患者进行回顾性分析，探讨其发生原因及早期诊断处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中国人民解放军第二五二医院心内科自2009年5月至2014年4月共完成PCI 4800例，发生冠状动脉穿孔4例。男2例，女2例，年龄53～80岁，平均（63.25±11.76）岁。其中急性前壁心肌梗死1例，陈旧性下壁心肌梗死1例，陈旧性前间壁心肌梗死1例，陈旧性下壁合并前壁心肌梗死1例。合并糖尿病1例，合并高血压2例。4例患者3例为择期PCI，1例为急诊PCI，对4例患者发生ACT的原因、早期诊断及处理进行总结分析。

1.2 冠状动脉穿孔的分型（Ellis分型）［2］根据冠状动脉造影征象分为3型。Ⅰ型：破口局限于动脉外膜下，造影可见局部溃疡或蘑菇状突出；Ⅱ型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；Ⅲ型：造影剂经破口持续外漏。

1.3 ACT的诊断 （1）术中行冠状动脉造影时造影剂外漏；（2）PCI术中或术后患者出现逐渐加重的呼吸困难、血压下降伴心率变快；（3）X线透视心影扩大或心脏超声检查心包积液增多。

2 结果

2.1 ACT的早期临床表现 4例患者在术中或术后，突然出现呼吸困难加重伴血压下降，心率增快，透视发现心影增大。3例患者术后0.5～3 h出现不同程度的气短、呼吸困难伴全身大汗、心率增快、血压下降、心音低钝，最终行床旁心包彩超明确心包填塞。

2.2 穿孔血管病变特征及穿孔血管分型 冠状动脉穿孔4例，发生率为0.08%。穿孔的冠状动脉血管：前降支2例、右冠状动脉1例，回旋支1例，其中前降支慢性完全闭塞病变（CTO）病变1例，右冠脉CTO病变1例，回旋支CTO病变1例；急性前降支闭塞1例；导丝穿出血管3例，其中Pilot 50导丝1例，Miracle 6导丝1例，Prohress 80及Miracle 3导丝1例；高压球囊后扩张致血管破例1例。4例穿孔血管的造影特点行Ellis分型：Ⅱ型穿孔2例，Ⅲ型穿孔2例。

2.3 治疗 Ⅱ型穿孔2例，其中2例术中造影发现造影剂外渗（图3，图4），病例4立即予以球囊低压（3～4 atm）贴堵血管破口，心包穿刺置管持续引流（在X线下）；病例3术后1 h后出现心包填塞给予心包穿刺抽出不凝血200 ml，引流管引出，定期复查心脏彩超观察心包积液量；Ⅲ型穿孔2例，病例1给予带膜支架覆盖冠脉穿孔处；病例2给予鱼精蛋白30 mg＋抽出血性液体850 ml＋猪尾导管留置。见表1、图1～4。

2.4 存活情况及预后 4例患者均好转出院。存活4例患者中1例随访6年，1例患者随访2月，1例患者随访3月，1例患者随访半月，均无严重心血管事件发生。

表1 4例冠状动脉穿孔并发急性心包填塞患者临床资料

图1 病例1

图2 病例2

图3 病例3

图4 病例4

3 讨论

ACT是PCI的严重并发症，并且非常罕见，但处理不及时可危及患者生命。文献报道其发生率为0.15%～0.25%［3］，穿孔后心包填塞发生率为24%～42%，病死率高达10%［4］。

冠状动脉穿孔、破裂是PCI引起心包积血和填塞的重要原因，一般常见于指引导丝穿孔，其次见于球囊过度扩张。临床表现为胸闷、胸痛、恶心、呼吸困难、大汗、气促、烦躁不安甚至意识不清，伴随血压迅速下降（静推多巴胺注射液）、皮肤湿冷等临床特征，早期识别非常重要。对于突发血压下降患者要警惕ACT可能，而X线及床旁心脏彩超有助于早期诊断。需与迷走神经反射相鉴别，即出汗、血压低、心率减慢，经给予补液、阿托品或多巴胺升压治疗后迅速缓解［5］。实验证实发生ACT时血压显著降低，迷走神经张力显著增加，并且有压倒原先交感神经张力增高的趋势［6］。并且对于冠脉穿孔引起的心包填塞的处理策略，须取决于冠脉穿孔的大小、出血量和速度以及患者血流动力学状况，而在处理过程中，早期及时准确识别心包填塞是抢救患者的关键。当明确发生心包填塞后，应立即予心包穿刺减压，如有条件可在心脏B超指引下行心包穿刺，因心脏超声可通过不同角度对心包积液进行多个切面实时动态的图像观察，是诊断心包积液的金标准，没有床旁B超或患者病情不许可，可立即根据解剖部位进行盲穿。

Ellis分型为临床评估预后提供了较好的参考［7］。Ⅰ型为完全包裹性穿孔，但有迟发心包填塞的可能，有时与局限性夹层难以区分。Ⅱ型穿孔为限制性渗漏，预后相对良好。但因造影剂渗出缓慢，术中每次显影时间较短，有可能观察不到造影剂渗出，使诊断和处理时间延迟。本研究病例4例，Ⅱ型穿孔2例，在术后30 min至2 h期间出现症状，先后给予积极心包穿刺并置管引流，回输心包不凝血，取得较好的效果。Ⅲ型穿孔造影剂呈喷射状漏出，可迅速出现心包填塞，预后凶险，即使经积极处理，各种不良心脏事件发生率仍远高于前2型。报道显示，Ⅲ型穿孔的死亡率为7%～44%，高达40%的病例可出现心包填塞，20%～40%病例需紧急行冠状动脉旁路移植术（CABG）［8］。本研究4例病例中，Ⅲ型穿孔2例，经带膜支架的覆盖，积极的球囊贴堵，鱼精蛋白中和肝素和及时的心包穿刺引流后均抢救成功。

冠状动脉穿孔的发生与冠状动脉病变特点、手术器械的选择及操作技术有关。此外，术者经验欠缺及操作不当，也是冠状动脉穿孔发生的重要原因之一［5］。CTO、严重钙化、小血管成角病变或严重弯曲病变、年龄大合并糖尿病等为穿孔易患因素；选用中等硬度或更硬的导引钢丝，球囊直径过大，支架置入后高压扩张以及斑块旋磨或激光治疗等均可能导致穿孔［9］。本组病例中，3例是慢性闭塞病变，主要是导丝穿刺出血管外引起冠状动脉穿孔，1例是急性闭塞病变，是高压球囊压力过大。

通过本文4例病例，指引导丝或球囊扩张引起ACT提醒我们在选择中等强度以上的导丝，需注意以下3点：（1）在操作较硬导丝时，尤其是亲水涂层的超滑导丝，动作要轻柔避免损伤，并且其尖端位置不易过深，导丝每前进一段距离应更换体位观察导丝是否偏离血管腔。对于慢性闭塞病变，判断导丝在血管远端真腔内后再行球囊扩张，对钙化病变，使用能打开球囊的最小压力，最好使用高压球囊，球囊与血管直径比应是1∶1。（2）预扩张或后扩张球囊及支架直径选择应准确。（3）应注意球囊的扩张及支架的释放压力大小的控制［10］。

PCI术后并发ACT病情凶险且发展迅速，死亡率较高。严格掌握心血管介入的适应证，严格按规程进行操作，操作要轻柔，介入术中是要密切注意患者生命体征、症状以及影像学出现的改变，当发生心包填塞时应该镇静、果断、准确评估其病情，合理、准确地决定采用保守治疗、心包穿刺引流，导管室储备带膜支架，或者外科修补等抢救方式，以更好地挽救患者的生命。

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Clinical analysis of the complication of pericardial tamponade due to percutaneous coronary intervention

JIANG Ming⁃hong，LUO Jun，WANG Ming⁃hui，CUI Ying⁃kai，HUANG Xiong，ZHANG Gang，CAO Xue⁃bin，LIU Hong⁃tao．
De⁃partment of Cardiology，No．252 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Baoding 071000，China

Objective To investigate the early diagnosis，treatment of pericardial tamponade due to the treatment of percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods Clinical data of four cases of acute pericardial tamponade after coro⁃nary intervention therapy from May 2009 to April 2014 in No.252 Hospital of PLA was collected for retrospective analysis，including 2 men and 2 females with an average age of（63.25±11.76）. Results There were four patients with acute per⁃icardial tamponade of 4800 cases undergoing PCI，and the occurrence rate was 0.08%，all of which occurred in treatment of chronic total occlusion lesion.Guidewires pierced through coronary artery during performation in the 4 cases.Among these patients，2 cases were left anterior descending artery occlusion，and 1 was circumflex artery occlusion，and 1 was right cor⁃onary artery occlusion.Routine pericardiocentesis and continuous drainage were carried out in 3 patients.Besides，protamine was used as an antidote to heparin.We used covered stents in 1 case.All the four patients survived after emer⁃gency treatment. Conclusions Acute pericardial tamponade is a serious complication of percutaneous coronary interven⁃tion.And early identification and correct treatment are the keys for reducing fatal cardiac events.

coronary intervention；complication；pericardial tamponade；coronary perforation

R 541.4

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.007

2014⁃05⁃08）

071000河北省保定市，中国人民解放军第二五二医院心内科