脑萎缩与认知障碍

董靖德

脑萎缩与认知障碍

董靖德

董靖德 副主任医师

随着社会老龄化的发展，脑萎缩的情况变得比较常见，而脑萎缩多伴有认知功能下降或痴呆的表现，现将脑萎缩与认知障碍二者的相关性以及研究进展综述如下。

1 脑萎缩的定义

脑萎缩是指各种原因所引起的脑组织结构体积缩小，脑实质减少，脑质量减轻，脑细胞数目减少，脑回变平，脑沟增宽增深，脑室、脑池和蛛网膜下腔扩大［1］。脑萎缩包括正常老年人脑萎缩和有认知功能障碍老年人的脑萎缩。正常老年人脑萎缩一般是指人脑沟平均宽度，三脑室宽度随着年龄的改变均有改变，这种改变在40岁以后更为明显，即使各脏器功能均正常的老年人也不例外［2］。正常老年人脑萎缩的发生被认为是不可抗拒的生理过程。而有认知功能障碍老年人的脑萎缩是在正常老年人脑萎缩的基础上出现了记忆障碍等临床症状，是中老年人常见的一种慢性进行性退化性疾病。脑萎缩是痴呆的最常见影像学表现，约占痴呆患者的70%［3］。脑萎缩的表现可先于痴呆的出现，这可能是病变只有造成足够的皮层结构及其联系部分毁坏才能产生痴呆，也可与痴呆症状同步出现。

国内外已有学者在性别、年龄及智能检测方面作了研究，认为男性从40岁，女性从50岁就可能发生脑萎缩，脑室的扩张与年龄增长不是线性关系，而是在50岁后加速增长，并发现脑室容积与韦氏智力测定结果呈负相关［4⁃5］。血清矿物元素在健康老年人普遍脑萎缩的形成机制中有一定作用，老年普遍脑萎缩者的血清铜、锌、硒离子的含量减低，而血清钙离子浓度增高［6］。而糖尿病引起糖代谢紊乱，在脑内发生糖侧支代谢，山梨醇和果糖聚积，而致神经纤维髓鞘脱失与神经细胞损伤，从而可能导致脑萎缩［7］。

2 认知障碍疾病与脑萎缩

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、思维、记忆、语言、情感等心理和社会行为。认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重的学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。涉及认知障碍的疾病很多，如阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VD）、额颞叶痴呆（FTLD）等。国内目前对老年人认知功能障碍的患病率的报道为1.31%～11.36%［8］。这些认知障碍疾病部分会出现脑萎缩的现象。

2.1 AD AD患者的认知功能障碍最明显的表现是记忆力减退，早期主要为近记忆减退，逐渐出现远记忆障碍，并伴有时间空间定向能力下降以及执行能力的下降。脑萎缩是AD特征性影像学改变，主要表现为脑皮层萎缩，包括额叶、顶叶、颞叶、枕叶和皮层萎缩。利用核磁共振（MRI）检测与利用其他影像学方法检测结果是一致的，这也和AD患者的组织病理学结果一致［9］。

AD患者的情景记忆和颞叶的内嗅皮层有关，海马是记忆刻录和储存的重要场所，AD患者的中颞叶尤其海马在早期即有萎缩改变，顶叶、双前额叶区域及左前丘脑灰质核团体积减小，内嗅皮层灰质体积缩小同情景记忆延迟、回忆试验变差有关，可以解释为内嗅皮层的损伤阻滞了新皮层灰质至海马的信号传入，从而影响了AD患者情景记忆的储存［10］。AD患者海马萎缩是较为典型的早期改变之一，中颞叶萎缩和记忆功能缺陷密切相关［11］。临床痴呆量表（CDR）为0.5的AD患者中，双侧海马体积缩小为左侧的14.3%和右侧的11.3%，随着认知功能障碍的加重，双侧海马的不对称加大［12］。Yamaguchi等［13］在临床观察中发现轻度认知功能障碍患者左侧海马萎缩和简易精神状态量表（MMSE）相关，可以推测左侧海马萎缩对诊断轻度认知功能障碍是个很好的早期标志。

2.2 FTLD FTLD是仅次于AD的早老性痴呆类型，FTLD分成3种主要类型，包括行为异常型额颞叶痴呆（bvFTD）、语义性痴呆和进行性非流利性失语。有研究表明约40%的FTLD患者具有阳性家族史［14］。其中bvFTD为最常见的类型，临床症状主要表现为进行性加重的行为异常，人际沟通能力及执行能力下降，具体表现为隐匿起病，早期症状复杂多样，执行功能障碍，行为去抑制，记忆力下降，淡漠、同情心丧失。bvFTD的发病年龄一般为45～64岁，约10%患者＜45岁起病，30%患者＞65岁起病。bvFTD典型MRI表现为前脑（额颞叶）萎缩明显，以近中线额部、眶额部及岛叶前部为著［15］。并且bvFTD患者与AD患者一样，大脑皮质下区域也可被累及，包括杏仁核、海马、尾状核、纹状体、豆状核、丘脑及下丘脑，多在bvFTD后期出现。有学者认为眶额区受累是bvFTD早期特征性的标志。

2.3 其他原因导致的痴呆 当然，其他认知障碍疾病也存在着脑萎缩的现象。如中毒性脑病主要是脑白质受累，急性中毒性脑病影像学主要MRI表现为小脑齿状核、苍白球及广泛皮层下白质长T1长T2信号影，于弥散加权成像（DWI）呈高信号；CT表现为相应部位低密度，可伴有脑组织的肿胀。而慢性中毒性脑病可表现为弥漫性脑萎缩，如海马萎缩、胼胝体变薄［16］。另外帕金森病（PD）也会伴有认知功能下降的表现，其影像学可见颞叶、顶叶和枕叶的皮层萎缩。FDG⁃PET发现帕金森病痴呆（PDD）患者各脑区皮层代谢降低，特别是角回、顶叶、枕叶和额叶皮层区［17］。

3 治疗

针对脑萎缩的特效治疗并不多，主要是判断造成脑萎缩的原发病，针对原发病进行干预。如针对AD可给予安理申、美金刚等药品延缓患者的认知功能下降；PDD患者可给予艾斯能干预患者的认知功能的下降。当然也可以给予神经营养药物促进脑代谢，从而改善患者的症状。

［1］ 申潇竹，田昌荣.老年广泛性脑萎缩患者并发认知功能障碍的临床特点研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2014，16（10）：1099⁃1101.

［2］ 于慧玲，王鲁宁，马志忠，等.健康老年人脑容量的计算机辅助CT面积测量［J］.中华神经科杂志，1999，32（3）：154⁃156.

［3］ 水晶.脑萎缩的脑电图表现及临床分析［J］.现代电生理学杂志，2012，19（4）：198⁃199.

［4］ Lo JC，Loh KK，Zheng H，et al. Sleepdurationandage⁃related changes in brain structure and cogni⁃tive performance［J］.Sleep，2014，37（7）：1171⁃1178.

［5］ Kaye JA，Decarli C，Luxenberg JS，et al.The significance of age⁃related enlagement of the cerebral ventricles in health men and women measured by quantitatie computed X⁃ray tomo⁃graph［J］.J Am Goriatr Soc，1992，40（3）：225⁃231.

［6］ 杨丽，杨露春.老年普遍性脑萎缩机理的研究［J］.天津医科大学学报，2000，6（1）：49⁃51.

［7］ de Bresser J，Reijmer YD，van den Berg E，et al.Microvascular determi⁃nants of cognitive decline and brain volume change in elderly patients with type 2 diabetes［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2010，30（5）：381⁃386.

［8］ 曾永青，李立新，王洋洋.老年轻度认知功能障碍相关因素的病例对照研究［J］.海南医学，2014，25（10）：1427⁃1428.

［9］ Zhang Y，Qiu C，Lindberg O.Accel⁃eration of hippocampal atrophy in a non⁃demented elderly population：the SNAC⁃K study［J］.Int Psychogeriatr，2010，22（1）：14⁃25.

［10］Sato K，Satoh S，Muraoka T，et al. Evidence of brain atrophy detected on magnetic resonance imaging is associ⁃ated with failure of acquisition of the ability for insulin self⁃injection［J］. Endocr J，2014，61（11）：1125⁃1130.［11］Di Paola M，Macaluso E，Carlesimo GA，et al.Episodic memory impair⁃ment in patients with Alzheimer's disease is correlated with entorhinal cortex atrophy.A voxed based mor⁃phometry study［J］.J Neurol，2007，254（6）：774⁃781.

［12］Wolf H，Grunwald M，Kruggel F，et al.Hippocampal volume discriminates between normal cognition；questionable and mild dementia in the elderly［J］. NeurobiolAging，2001，22（2）：177⁃186.

［13］Yamaguchi S，Meguro K，Shimada M，etal.Five⁃yearretrospective changes in hippocampal atrophy and cognitive screening test performances in very mild Alzheimer's disease：the Tajiri Project［J］.Neuroradiology，2002，44（1）：43⁃48.

［14］Bott NT，Radke A，Stephens ML，et al.Frontotemporal dementia：diagno⁃sis，deficits and management［J］. Neurodegener Dis Manag，2014，4（6）：439⁃454.

［15］Mortimer AM，Likeman M，Lewis TT.Neuroimagingindementia：a practical guide［J］.Pract Neurol，2013，13（2）：92⁃103.

［16］Aydin K，Sencer S，Demir T，et al. CranialMRfindingsinchronic toluene abuse by inhalation［J］. AJNR Am J Neuroradiol，2002，23（7）：1173⁃1179.

［17］李薇，蔡艺灵，杜鹃.帕金森病痴呆影像学及治疗研究进展［J］.临床荟萃，2013，28（7）：837⁃840.

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.004

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