206例更年期抑郁症患者中医证候要素研究

许凤全，李 健，许琳洁，，郑 瑀，张 莹，王彩凤，青雪梅，刘 超，张 成

(1.中国中医科学院广安门医院，北京100053;2.北京中医药大学，北京100029)

作为生殖期向老年期转变的过渡，更年期人体机体内部出现一系列神经－内分泌－免疫层面的改变，加之社会心理因素的影响，是各系统疾病集中显现的爆发期。其临床表现与其说是单个主症的发作，更多的是以一种症候群的形式发病。有研究者通过临床研究发现更年期合病治疗的重要性[1]，故而在临床诊疗过程中必须兼顾主症和次症的治疗，特别是更年期抑郁症的患者，需要做到心身同治。众多抗抑郁药物也被证实对更年期相关血管收缩症状有显著的治疗作用[2－3]，替代医学作为治疗包括抑郁在内更年期合病的推荐方法之一，在该病的诊疗方面也具有其独到的优势[4－5]。有学者指出，鉴于抑郁症在更年期患者中重要的相互影响，即便是诊断轻度抑郁，对其诊疗也对更年期患者的整体预后有着重要意义[6]。本文从证候要素入手，结合更年期人群的生理病理特点，剖析该病中医证候要素规律。

1 临床资料

1.1 病例来源 共纳入更年期抑郁症患者206例，来源于2012年4月—2014年4月就诊于广安门医院心身医学科门诊者，年龄47～56(52.92±5.21)岁;病程(1.61 ±1.21)年;HAMD评分(27.71±4.48)分。调查对象不选择、不重复以保证本研究随机性。

1.2 诊断标准

1.2.1 抑郁症诊断标准 参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版诊断标准并结合汉密尔顿抑郁量表进行评定。

1.2.2 中医辨证标准 在课题组前期研究的基础上，结合我院临床辨证多年经验并参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·郁病》、《中医妇科学》及《中医妇科常见病诊疗指南》中相关疾病辨证分型，将其分为肾虚肝郁、瘀血阻络、肝郁脾虚、肝气郁结、心神亏虚、肝胆湿热、痰火上扰、肾气亏虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、心肝阴虚火旺、心血不足、心肾不交14个证型。

1.3 纳入标准 ①年龄45～65岁的女性;②符合上述诊断标准;③签署知情同意书。此外，对年龄、病程、病情、职业、婚姻状况、居住地、个人嗜好等不作特殊规定。

1.4 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准者;②合并严重原发疾病患者，如严重心脑血管、神经、内分泌患者等;③双向障碍者或精神分裂症者;④妊娠或哺乳期妇女。

1.5 研究方法

1.5.1 病例采集 制定更年期抑郁症患者信息采集表进行信息采集。

1.5.2 证候要素的提取 按照《中医诊断学》及《中医证候鉴别诊断学》对证候进行分解，结合笔者临床辨证多年经验，将所得证候要素分别予以记录。例如:肝气郁结分解为肝、气滞;肝胆湿热分解为肝、胆、湿、热等。在证候要素提取过程中，如有歧义，研究组内专家集中讨论。

1.6 统计学方法 将年龄、病程等基本信息输入数据库，数据库输入采用Excel软件，主要对证候频数进行分析。

2 结果

2.1 更年期抑郁症证候分布 本研究纳入更年期抑郁症患者辨证分型以肾虚肝郁型最多，其他依次分别为瘀血阻络、肝郁脾虚、肝气郁结、肾阴虚、肾阳虚、肾气亏虚等。见表1。

表1 更年期抑郁症患者证候分布

2.2 脏腑病位证候要素频数结果 从脏腑病位辨证分析，结果频数最大为肝的证候要素，占总频数的40.38%，占病例数的50.97%;其次分别为肾、心、脾、肺。见表2。

表2 脏腑病位证候要素频数结果 %

2.3 实证证候要素频数结果 对病例进行辨证分型，结果频数最大证候要素为气滞，为96例次，占总频数的67.61%，占病例数46.60%;其次分别为血瘀、痰、湿和热。见表3。

表3 实证证候要素频数结果 %

2.4 虚证证候要素频数结果 对病例进行辨证分型，结果频数最大证候要素为气虚，为66例次，占总频数的41.77%，占病例数的32.04%;其次分别为阳虚、阴虚、血虚。见表4。

表4 虚证证候要素频数结果 %

3 讨论

3.1 肾、肝为虚证之要 中医理论认为“肾为先天之本”，《内经》有言“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，此高度概括女性在更年期具有的生理特点是天癸将竭，冲任渐虚，其表现在脏腑病变上则是肾阴阳的亏虚，虽然可能偏阴、偏阳，但总体而言，肾虚是更年期患者病机之根本，唯有把握住核心病机，方能得到正确的治疗思路。而天癸衰竭的另一方面，指肾为先天之本，主藏精，生髓;肝为罢极之本，主藏血，两者病变互为因果。一则来自于阴血之失损不生，其可责之于后天摄入、运化不足，但其中肝气不舒导致气机不畅、阴血不藏;另一指水不涵木，肝失所养，同样出现肝郁不舒。其不仅符合更年期病机特点，同时也是抑郁症最常见最重要病机之一[7]。具体在临证时，妇女更年期时阴血亏虚，肾失濡养，阴不配阳，继而水不涵木，则见肝气不舒或肝肾阴虚。“女子以肝为先天”，更年期女性面临家庭、工作、社会环境的变化，角色的改变可能造成其心境的波动较其他阶段大，加之身体内分泌环境的改变，故而容易出现焦虑、抑郁，久之则气滞于内，形成肝郁之象。本研究结果示肾与肝为主要脏腑证候要素，阴阳两虚与气滞均为主要虚证及实证证候要素，故而可认为肾虚肝郁为更年期抑郁症的主要证型，其符合该病的病因病机特点。而既往也有众多研究支持该观点，如张娅等[8]采用临床流行病学调查方法对487例围绝经期失眠症患者症状、体征、舌脉象四诊资料进行调查，其中最多的证型为肾虚肝郁证296例。治疗方面，杜巧琳[9]以疏肝补肾方治疗更年期轻、中度抑郁患者，结果发现疏肝补肾法可以对更年期妇女卵巢功能状态有改善作用，其还能提高雌激素水平，对更年期抑郁症状有明显治疗作用。李娜[10]采用滋肾疏肝宁心方与针灸结合治疗更年期抑郁症患者，通过随机对照临床试验，结果发现滋肾疏肝宁心方配合针灸治疗女性更年期抑郁症能显著降低抑郁程度，并且效果稳定不易复发，患者容易接受。此外在基础研究方面，刘艳玲等[11]通过对雌性更年期抑郁症模型大鼠进行干预，发现滋肾疏肝中药组大鼠海马、皮质5－HTR1AmRNA转录水平显著上升，证明对5－HTR1AmRNA转录功能的调节可能是该方治疗更年期抑郁症的机制之一。

3.2 血瘀、气滞为实证之重 有研究发现，更年期患者女性激素下降同时在血液流变方面有明显改变，其血液可出现“稠、黏、聚、凝”状态[12]，继而血行滞涩，则见血瘀之症状。其主要有两个方面原因:其一是更年期患者精神紧张，中枢神经下丘脑中儿茶酚胺水平增加，继而导致血脂代谢功能紊乱，造成红细胞内黏度升高，红细胞僵硬，变形能力降低;二是卵巢功能衰退，雌激素水平明显下降，导致月经紊乱，失去了依靠月经周期调节血液黏稠度的作用，使红细胞数量增多，压积增高，而红细胞表面负电荷量减少，使细胞之间的桥联作用，容易叠连成“缗钱状”的聚集，使血沉加快。故而在更年期抑郁症患者中，血瘀是常见的病理生理状态。王洪彬等[13]对130例更年期女性采用《中医体质调查问卷》进行中医体质调查，并进行统计分析，结果发现瘀血相关体质为第三位之多。本研究中实证证素中频次最高为血瘀，其与上述既往研究相符，故而在更年期综合征的临床诊疗上，要注意在调理肝肾的同时，予以活血化瘀，行气兼行血。

3.3 不足与展望 基于研究临床条件，本研究样本量不多，且纳入多为轻、中度更年期抑郁症患者，重度抑郁症患者未能纳入本研究，此为本研究的局限性。此外有研究者对围绝经期患者制定肾虚肝郁证中医证候调查问卷，并发现区分肾虚肝郁证变量[14]。笔者已完成小样本更年期抑郁症中医证候分布规律临床研究[15]，发现女性更年期抑郁症患者常见证型为肾虚肝郁、血行郁滞、肝郁脾虚及肝气郁结。进而认为“肾虚”是更年期抑郁症发生之本，“肝郁”是更年期抑郁症发生之标，“血瘀”是更年期抑郁症的一种重要病理表现，这与本研究所得结论是一致的。虽然在调查问卷的制定及优化方面仍然做得不够，这也是今后加深研究的方向。但无论如何，通过本研究，可以初步证明肾虚肝郁血瘀为更年期综合征核心病机。

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