小骨窗开颅经额入路脑室内血肿清除术治疗侧脑室出血并铸型的研究

何洪雨，刘华新，杨志强，于 帅，匡虎松

(解放军第149医院，江苏 连云港222042)

脑室内出血是出血性卒中的一种，是非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征[1]。其发病率很高，占自发性颅内出血的20%～60%[2];病死率亦高，为50%～80%，尤其是脑室铸型形成者病情更加危重[3]。脑室铸型的治疗关键是尽早清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿降解产物对正常脑组织的毒性作用;体外引流脑室内血性脑脊液，促进脑脊液循环通路的再通，减少急性梗阻性脑积水的发生，恢复脑室的大小和颅内压，缓解出血性脑室扩张及颅高压对脑干等重要结构造成的压迫。单纯侧脑室外引流术由于手术创伤小，时间短，在有条件的医院，床边就可完成，是基层医院治疗脑室出血的常用方法之一，但因血肿引流不充分，易堵管，引流时间长，易并发颅内感染等多种并发症，预后欠佳。小骨窗开颅经额入路脑室内血肿清除术由于手术难度、手术创伤相对不大，故近年逐渐用于治疗脑室出血并铸型。笔者对比分析了此2种方法治疗侧脑室出血并铸型患者的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005年1月—2015年1月在本院治疗侧脑室出血并铸型患者90例，患者入院时即存在不同程度的意识障碍，伴有恶心、喷射样呕吐、烦躁不安，随之出现昏迷。患者均经脑CT检查证实为重型侧脑室内出血并铸型，Graeb评分(1982)≥5分。排除伴严重心、肺、肝、肾、凝血障碍等疾病者。2005年1月—2009年12月采用单纯侧脑室外引流术治疗的45例为对照组，男23例，女22例;年龄23～74岁，平均52岁;单侧侧脑室铸型17例，双侧侧脑室铸型20例，合并第三和第四脑室铸型8例;GCS评分≤5分17例，6～8分19例，≥9分9例。2010年1月—2015年1月采用小骨窗开颅经额入路脑室内血肿清除术治疗的45例作为观察组，男25例，女20例;年龄20～75岁，平均50岁;单侧侧脑室铸型15例，双侧侧脑室铸型23例，合并第三和第四脑室铸型7例;GCS评分≤5分26例，6～8分12例，≥9分7例。 2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 根据脑室内积血情况，行单侧或双侧脑室外引流术。患者取仰卧位，于发迹内或冠状缝前2cm，中线旁开3 cm为穿刺点，颅骨钻孔，开放硬脑膜后，用山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器(YZB/国3250-2010)中引流管按改良额角穿刺法[4]直接穿刺额角，即穿刺管尖端在矢状面对准两外耳道假相之连线，冠状面对准同侧眼内眦穿刺额角，即垂直于该穿刺点脑平面穿刺额角，进针5～6 cm，见血性脑脊液溢出后注入适量生理盐水冲洗，抽吸，确认引流通畅，缝合切口并固定引流管。术后将引流调节瓶挂于床头，高度为外耳道上方10～15 cm处。术后给予尿激酶2万～4万IU加生理盐水5 mL经三通阀门注入脑室内，夹闭引流管2h后开放，1次/d。根据CT动态扫描结果，调整冲洗次数及引流管放置时间，置管时间一般＜7 d。当CT扫描显示第四脑室形态正常，脑室引流液颜色变淡，夹管24～48 h无异常后拔除引流管，改为腰大池置管引流术，留置1周，促进脑脊液循环。

1.2.2 观察组 行小骨窗开颅经额入路脑室内血肿清除术。全麻后取仰卧位，以患侧发迹内3 cm，中线旁开3 cm为中心纵向切口4 cm(当双侧侧脑室铸型时，取非优势半球额部入路)。头皮拉钩撑开切口，铣刀开3.0 cm×3.0 cm骨窗，＂+＂字形剪开硬脑膜。同样以侧脑室改良额角穿刺法穿刺，进入侧脑室额角，确认血肿，拔除穿刺针。避开脑皮质血管，选择额中回无血管区，双极电凝电灼皮质1 cm，根据脑室穿刺引流管的穿刺方向，切开脑组织进入侧脑室，直视下清除脑室内血凝块。血肿在脑室内仅呈占位性压迫可用吸引器分块吸出，血凝块较大者可用取瘤钳分块钳出。清除血肿时应尽量避免吸引器碰到脑室壁，不要盲目寻找出血点，以免加重脑室壁和周围结构的损害。吸引器不能误吸任何脑组织，更不能随意电凝或切除周围脑组织。双侧脑室铸型者，清除同侧脑室内积血后，可做透明隔穿通术，选择室间孔的前上方处透明隔为造口部位，以双极电凝打开透明隔1.2～1.5 cm，将吸引器透过造口处，进入对侧侧脑室轻轻吸除血肿。对于合并第三脑室血肿者，可经室间孔将血肿吸除。合并第四脑室铸型者先行小骨窗开颅经额入路脑室内血肿清除术，然后行后颅窝开颅，经小脑蚓部切开进入第四脑室，吸除血肿后关颅。对于活动性出血，宜轻轻吸净积血后小心电凝。对腔内的小渗血，可用棉片轻压或明胶海绵压迫止血，然后取出，脑室内不能留异物，以防止堵塞脑脊液循环通路或加重颅内感染。注意不要损伤透明隔前静脉及丘纹静脉。放置引流管于侧脑室前部，血肿清除后脑组织塌陷，搏动良好。缝合硬脑膜，回置骨瓣关颅。对于术中血肿不能完全清除及第四脑室有血肿者，术后给予持续外引流，引流瓶高度一般在外耳孔上方10～15 cm处。每日引流量一般＜100 mL，匀速引流，术后不用尿激酶脑室内灌注。引流管留置3～5 d，于拔除脑室内引流管前行腰大池置管外引流术，腰大池引流管留置7～10 d。

1.2.3 术后处理 2组术后均予以甘露醇脱水降低脑压，给予抗炎、止血、预防癫痫治疗，硝普钠控制血压[收缩压控制在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下]，尼莫地平注射液(尼莫通)50 mL静脉泵注入预防脑血管痉挛，1次/8 h。对于术后昏迷2d以上者床边行气管切开术。

1.3 观察项目 统计 2组脑室内引流管置管时间、住院时间及并发症发生情况，根据发病后3～6个月随访GOS评分评定治疗效果。

1.4 疗效评定标准 良好:有轻度缺陷，但恢复正常生活;轻度残疾:残疾但可独立生活，能在保护下工作;重度残疾:清醒、残疾，日常生活需要照料;植物生存:仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组脑室内引流管置管时间及住院时间比较 观察组脑室内引流管置管时间及住院时间均明显短于对照组(P均＜0.05)。见表1。

表1 2组脑室内引流管置管时间及住院时间比较(±s，d)

表1 2组脑室内引流管置管时间及住院时间比较(±s，d)

注:①与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 脑室引流管置管时间 住院时间观察组 454.9±1.3① 22.2±1.3①对照组457.6±1.530.9±1.6

2.2 2组并发症发生情况 观察组颅内感染、脑脊液漏发生率明显低于对照组(P均＜0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生情况比较 例(%)

2.3 2组治疗效果比较 观察组恢复良好率明显高于对照组，病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)。见表3。

3 讨论

脑室内出血分为原发性和继发性，原发性是指出血部位在脑室脉络膜丛或室管膜下区1.5 cm以内的出血，继发性指室管膜下区1.5 cm以外的脑实质出血破入脑室。脑室出血的原因主要为高血压动脉粥样硬化，其次依次为动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤、血液病、梗死后出血等。脑室内出血伴铸型是脑出血重症类型，病死率高。脑室铸型的继发病理改变包括:①脑室内凝血块填塞脑室系统，阻塞脑脊液循环通路，形成梗阻性脑积水，使颅内压尤其是脑室压力在短时间内急剧上升，脑室深部结构受压移位，脑灌注显著减少，局部脑组织缺血，可造成不可逆性脑干和下丘脑等重要结构破坏[5]。②积血本身及其分解产物可直接对脑干、下丘脑产生刺激损害作用。③出血破入脑室，脑脊液中血液成分及其分解产物的毒性作用可造成广泛、持续性脑组织水肿，诱发广泛的脑血管痉挛[6]。故手术是治疗该类疾病的主要方法，但手术方式的选择对患者的预后往往起着关键的作用。

表3 2组治疗效果比较 例(%)

单纯侧脑室置管外引流术在一定程度上可以引流出脑室内积血，预防和缓解急性梗阻性脑积水的发生，减轻因脑室扩张和血管痉挛所致的继发性脑损害;同时使用尿激酶，能够加速脑室内积血清除的速度，并可使脑室内不同部位的积血随脑脊液一起从引流管中清除。但是此种方法脑室内引流管留置时间长，加之反复脑内注入尿激酶，易导致颅内感染;脑室内血凝块不能尽早有效清除，脑组织受压不能解除，且对脑室内活动性出血不能有效止血。许毅等[7]在脑室铸型出血动态颅内压监测报告中指出，脑室积血引流手术后仍有33%非脑疝患者颅内压再次上升且颅内压持续高于40 mmHg，脑疝患者中这一比例更高达50%，部分患者还出现了意识瞳孔恶化的情况。其原因在于引流手术虽能及时解决梗阻性脑积水的问题，但第三、第四脑室球形扩大，下丘脑、丘脑及脑干等重要结构受压的问题却不能及时解决。单纯侧脑室外引流术清除积血较慢，在治疗过程中，部分患者因脑疝或并发症的原因死亡。

传统的大骨瓣开颅清除血肿虽然术野显露好，止血可靠，可有效清除血肿及液化坏死组织，同时去除骨瓣，缓解颅高压，但损伤大，手术时间长，脑组织损伤范围广，水肿反应重，术后易发生并发症，并不能明显改善预后[8]。经颞叶造瘘清除脑室内血肿，虽然能直视下清除血肿并对活动性出血进行有效止血，但颞叶造瘘易损伤内囊、丘脑等重要结构，创伤较大，术后患者易出现偏瘫、失语甚至长期昏迷，后遗症严重。

小骨窗开颅经额入路脑室内血肿清除术经额叶入路，手术定位、操作简便，避开脑重要功能区，损伤相对较小，更适宜急诊抢救者，且不需特殊设备，基层医院即可开展;术后1周行腰大池置管引流术(避开了脑水肿高峰期，可减少脑疝的发生)，可明显加速第三、第四脑室内积血的清除速度，同时引流出蛛网膜下腔血性脑脊液[9]，可显著减少脑血管痉挛的发生，还能降低脑积水的发生概率。本研究结果显示，观察组住院时间、拔管时间均明显短于对照组，预后良好率明显高于对照组，并发症发生率及病死率明显低于对照组。证实小骨窗开颅经额入路脑室内血肿清除术治疗脑室铸型疗效好。分析原因为该手术方式早期即可迅速彻底清除脑室内血肿，减轻血块及其分解产物的神经毒性作用和出血性脑室扩张对局部丘脑、下丘脑、脑干等重要结构的压迫[10];能迅速打通脑脊液循环通路，缓解颅内压力，改善脑灌注，有效阻断积血造成的恶性循环，而且可减少术后脑积水的发生;在直视下清除血肿效率较高，止血可靠，早期可拔除脑室内引流管，可减少颅内感染的发生;直视下放置脑室引流管，置管准确性高，可避免脉络丛阻塞引流管而造成引流不畅;手术入路一般不会损伤到内囊、丘脑等重要结构，减少了术后并发症及后遗症;术中可以经一侧侧脑室通过透明隔切开吸除对侧侧脑室内血肿，也可通过室间孔吸除第三脑室内血肿，损伤小。

值得注意的是，脑室内操作路径长，周围都是重要结构，对术者要求较高，需要有较好的照明设备。且丘脑血供丰富，对脑室内原发出血点创面电凝止血要耐心，反复弱电流电凝，以免造成损伤;进入第三脑室应慎重，注意避免损伤丘纹静脉。当然，本手术方法对于病情发展快，昏迷程度深，早期出现呼吸、循环衰竭的危重患者效果欠佳，临床中应根据患者的病情选择应用。

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