盆底肌电生物反馈法治疗脊髓损伤术后排尿功能障碍疗效观察

2015-06-01刘良乐汤呈宣戴鸣海唐小君姜刚毅刘美芬

浙江中西医结合杂志 2015年11期

刘良乐汤呈宣戴鸣海唐小君姜刚毅刘美芬

刘良乐汤呈宣戴鸣海唐小君姜刚毅刘美芬

脊髓损伤；排尿功能障碍；电生物反馈治疗

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是脊柱损伤中最严重的一种类型，不仅导致相应平面以下运动和感觉功能损害，同时也引起排尿功能障碍。笔者自2007年11月—2013年6月应用盆底肌电生物反馈治疗脊髓损伤术后排尿功能障碍患者60例，现报道如下。

1 临床资料

本组60例，男39例，女21例；年龄23~66岁，平均（39.7±8.5）岁，病程1.2～3.5个月，平均（1.8±0.8）个月；均经磁共振、查体证实为脊髓损伤。其中，脊髓完全性损伤5例，不完全损伤55例；颈髓损伤35例，胸髓损伤9例，腰髓损伤/马尾神经16例。

入选标准：①SCI符合美国脊髓损伤学会ASIA分类标准[1]，骶髓以上脊髓损伤患者（不包括骶髓损伤）；②脊柱外科手术后1个月以上，经常规药物、康复训练等治疗后，运动、感觉、步行能力及肌张力相对稳定，但膀胱功能无明显改善者；③排尿功能障碍包括尿失禁或尿潴留；④能坐立行尿流动力学检查：尿流率、膀胱最大容量、残余尿、膀胱顺应性、逼尿肌收缩力等方面，至少有一项异常者，诊断为神经源性膀胱；⑤签署知情同意书者。

2 治疗方法

患者常规留置导尿，并控制饮水量。采用加拿大Thought Technology公司产SA9800型PES仪器治疗。患者取侧卧位（男性或女性未婚患者）或仰卧位（已婚女性患者），治疗师在治疗棒上涂上导电膏后，将治疗棒插入患者直肠（男性或女性未婚患者）或阴道（已婚女性患者）内约5～7cm，利用电极棒两端电流刺激盆底肌肉组织，产生肌肉收缩运动，同时尽力让患者放松，感受尿意，并有意识地加以引导控制。

对于不完全性脊髓损伤并肛门感觉清楚的患者，从小到大逐渐调大刺激电流，当患者感觉到疼痛不适，即表明已超过患者的最大耐受限度，即调小输出电流，患者可以耐受后，固定调节按钮开始计时治疗。对于完全性脊髓损伤或肛门感觉不佳的患者，先把电极放于患者手背，然后从小到大逐渐调大刺激电流，患者感觉到疼痛，减小输出电流，至患者可以耐受后，再把电极放于治疗部位，固定调节按钮开始计时治疗。治疗参数：频率10～40hz，脉宽200～220μs，通电/断电比5s：10s，1次30～40min，1天1次，每周治疗5天，连续治疗4周。治疗1～2周后，每周试验性拔除患者尿管1次，若拔除尿管后能自主排尿，说明膀胱已经恢复排尿机能。

观察指标：于治疗前后进行尿流动力学检查，采用B超检查膀胱残余尿量（RUV）、最大尿流率（MFR）、最大膀胱容量（MBC）、平均尿流率（AFR）、充盈期末逼尿肌压力（PDet）、膀胱顺应性（BC）等改善情况。

3 治疗结果

3.1 拔除尿管试验治疗2~8周后，成功拔除导尿管53例，7例随访期内未能成功拔除尿管，成功率为88.3%。5例完全性脊髓损伤均未能成功拔除尿管。随访过程中，1例已成功拔除尿管老年伴发前列腺增生患者，再发排尿困难，予以口服药物及1个疗程电生物反馈治疗后成功拔除尿管，且未见复发。

3.2 尿流动力学检测与治疗前比较，治疗后患者最大膀胱容量、最大尿流率或平均尿流率均有所增加，膀胱残余尿减少或正常，膀胱顺应性有所改善，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。病例均获随访12~60个月，平均35.5个月。门诊复查B超，未见肾积水、泌尿系结石等并发症发生。2例脊髓完全损伤患者治疗期间出现泌尿系统感染，即刻停止盆底肌肉电生物反馈治疗并加用左氧氟沙星针抗感染治疗1周，待感染得到控制后继续进行电刺激治疗，患者未再出现泌尿系统感染情况。

4 讨论

研究[2]表明，脊髓损伤后的泌尿系统并发症（尿潴留、尿路感染、肾衰竭等）是患者晚期死亡首位原因。临床通过手术彻底减压，脊髓损伤后患者仍存留有不同程度的排尿功能障碍，严重影响其生活质量。目前，国内外治疗此类排尿功能障碍的方法有留置导尿法、膀胱训练法、药物治疗法等。药物治疗难以达到持续改善脊髓损伤后患者排尿机能的目的，且长期服用药物副作用大，患者难以接受[3]。膀胱训练法通过刺激触发点诱发反射性排尿，需每天数次诱发才能触发，即使结合视觉反馈排尿训练，患者也很难掌握正确的触发方式，所以效果往往非常有限[4]。临床常用的长期留置导尿法易发生较多并发症，包括尿道黏膜损伤、泌尿系反复感染、尿路结石和肾衰竭等[5]。近年报道的电极植入法，技术要求高、费用巨、创伤大，临床应用时间短且病例少，尚难以进一步推广[6]。所以，寻找一种简单有效的方法，给予膀胱合理的容量刺激后排空膀胱，促进或加速患者自主排尿功能恢复，是脊髓损伤后排尿功能障碍治疗的重点和难点。

1979年，Godec等[7]首次报道将盆底肌电生物反馈治疗应用于11例脊髓损伤后膀胱功能障碍的患者，其中9例患者尿频、尿失禁症状得到改善。国内燕铁斌等[8]对7例脊髓不完全损伤后膀胱功能障碍患者采用盆底肌电生物反馈治疗，结果均成功拔除尿管；窦坤等[9]对30例脊髓损伤患者研究显示，治疗后所有患者膀胱充盈末期逼尿肌压力、残余尿及最大尿流率均显著改善。电生物反馈治疗脊髓损伤术后排尿功能障碍的确切机制尚未完全阐明，研究显示，电刺激盆底肌对脊髓损伤后脊髓干细胞的增殖和分化有一定作用，从而为神经组织修复、机体康复提供可能[10]。盆底肌电生物反馈治疗法，是通过一定仪器或工具发出脉冲式电流刺激盆底肌，提高脊髓神经兴奋性，形成操作性条件反射以恢复正常的生理功能，从而最终达到改善机体器官功能活动状态和治疗疾病的目的，是一种新型无创的治疗方法，已被证明对于压力性尿失禁有显著疗效[11]。

表1 治疗前后尿动力学指标比较（±s）

注：RUV：膀胱残余尿量；MFR：最大尿流率；MBC：最大膀胱容量；AFR：平均尿流率；PDet：充盈期末逼尿肌压力

组别治疗前治疗后例数60 60 tP RUV（mL）208.48±34.51 34.25±6.22 38.55 0.00 MBC（mL）268.65±45.26 452.34±61.52 18.63 0.00 MFR（mL/s）8.11±1.56 21.31±3.55 26.40 0.00 AFR（mL/s）4.15±1.25 17.28±4.17 23.45 0.00 PDet（kpa）65.22±11.46 83.11±15.15 17.30 0.00

本研究中采用加拿大产盆底肌电生物治疗仪，以低频电流刺激盆底肌，促使盆底肌群规律收缩，经阴部神经传入纤维，降低骶髓逼尿肌核神经元的兴奋阈值，使其更易于接受上方损伤脊髓微弱的下行传导，神经元进一步抑制逼尿肌不自主收缩，从而促进有效排尿，减少膀胱残余尿，增加最大尿流率或平均尿流率；同时通过电刺激盆底肌，兴奋部分脊髓神经元，经阴部神经传出纤维，模拟生物电，增强提肛肌及尿道扩约肌的收缩，提高尿道关闭压，加强控尿能力，使膀胱容量正常化，即最大膀胱容量有所增加。在此治疗过程中，人体（脑）尽量放松，形成操作性条件生物反馈，增强尿意感，控制排尿环路（膀胱-脊髓-逼尿肌、括约肌），协调储尿或排尿功能，最终达到正常的膀胱功能。

本组结果显示，盆底肌电生物反馈治疗通过模拟人类生物电，可显著改善或加速恢复不完全脊髓损伤术后患者的排尿功能，操作简单，安全无创，易为患者接受，中短期随访结果满意，有一定的临床意义和社会意义。

［1］李建军，周红俊，孙迎春，等.脊髓损伤神经学分类国际标准［J］.中国康复理论与实践，2008，14（10）：693-698.

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