腹腔镜下保留盆腔自主神经功能广泛子宫切除对排尿功能及性生活质量的影响

黄吕成　翟建波

[摘要]目的：探讨腹腔镜下保留盆腔自主神经功能广泛子宫切除对排尿功能及性生活质量的影响。方法：选择2011年6月至2014年10月本院收治的子宫内膜癌患者80例，按照随机数字法分为两组，各40例，观察组使用腹腔镜下注意保留盆腔自主神经功能处理，对照组使用标准术式，对所有患者采用术后电话及门诊随访结合方式随访12个月，比较两组术后尿动力学检查结果，统计两组发生排尿功能不适情况、术后6个月性生活质量及术后开始性生活时间与恢复规律性生活时间。结果：观察组最大尿流量大于对照组（P<0.05），膀胱顺应性优于对照组（P<0.05），最大逼尿肌压力及最大尿道压力均大于对照组（P<0.05）；观察组发生尿频、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例显著低于对照组（P<0.05）；观察组性生活质量标准中性欲望、性兴奋、性高潮、阴道润滑、疼痛及性满意度得分均显著高于对照组（P<0.05）；观察组开始性生活时间早于对照组（P<0.05），恢复规律性生活时间短于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜下保留盆腔自主神经功能对于广泛子宫切除术后患者，能有效保留其排尿功能，改善术后性生活质量，促进早日恢复规律性生活。

[关键词]保留盆腔自主神经功能；广泛子宫切除；腹腔镜；排尿功能；性生活质量

广泛子宫切除是目前临床上治疗子宫内膜癌最主要的手术方式，该手术术中游离面，相对创伤较大，容易导致患者术后出现下尿道及膀胱功能障碍，阴道等生殖系统功能下降而影响患者术后排尿及性功能。已有研究证实发生以上并发症主要是因为术中对盆腔自主神经丛的损伤所致。故如何在确保手术治疗效果的同时，最大限度的减少手术对盆腔自主神经功能的损伤，是提高子宫内膜癌患者术后生活质量的重要议题。

近年来，有学者提出，术中注意保护盆腔自主神经丛，达到从根本上预防及减少术后膀胱、直肠及阴道功能障碍。已有研究证实在行广泛性子宫切除术时，充分熟悉盆腔解剖、术中仔细分离神经走行并加以保护、通过腹下神经丛指引、确保盆腔神经丛自主完整性，在减少手术对直肠、膀胱、阴道等各支配脏器损伤中具有重要价值。本研究则主要探讨腹腔镜下保留盆腔自主神经功能子宫内膜癌根治术对患者术后排尿功能及性生活质量的影响。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选择2011年6月至2014年10月本院收治的子宫内膜癌患者80例，所有患者均经术前临床表现、影像学检查拟诊，术后病理组织活检确诊，所有患者发病前均存在有规律的性生活，年龄在35～50岁之间，排除有精神疾病史，有实施盆腔手术史，合并严重妇科疾病影响性生活质量，既往夫妻生活不和谐、合并直肠疾病、泌尿系统疾病，合并严重心、肺、肝、肾功能障碍，存在有严重凝血功能障碍者。按照随机数字法分为两组，各40例，观察组：年龄35～50岁，平均（41.2±2.3）岁；肿瘤分期：Ⅰ期者19例，Ⅱ期者21例；肿瘤分型：鳞癌者26例，腺癌者14例；文化程度：高中及以上者25例，初中及以下者15例。对照组：年龄35～50岁，平均（41.3±2.4）岁；肿瘤分期：Ⅰ期者17例，Ⅱ期者23例；肿瘤分型：鳞癌者25例，腺癌者15例；文化程度：高中及以上者24例，初中及以下者16例。两组年龄、肿瘤分期、肿瘤分型、文化程度、术前最大尿流量、膀胱顺应性、最大逼尿肌压力及最大尿道压，以及女性性生活质量标准中各评分指标等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

所有患者入组时均签署保密及知情同意书，并取得医院伦理委员会批准，均在术前签署知情同意书时告知手术对术后性生活质量的影响。所有患者均在全身麻醉气管插管下完成手术治疗，其中观察组使用腹腔镜下注意保留盆腔自主神经功能处理，选择脐旁行1 cm Trocar穿刺置入观察镜头，并选择右侧麦氏点行1.2cm Trocar为主操作孔，选择右中上腹与左中腹行0.5cm均Trocar做辅助操作孔，连接二氧化碳气腹机，术中维持气腹压力为12～15mmHg。进入盆腔后先常规对盆腔淋巴结进行清扫，随后游离子宫动脉根部并结扎后切断双侧子宫动脉，并分离直肠阴道陷凹部腹膜、直肠侧间隙与阴道直肠间隙，充分暴露直肠与阴道韧带，钝性外推盆腔与腹膜下神经丛，选择性切除直肠阴道韧带与子宫骶韧带。游离子宫主韧带暴露子宫深静脉后离断，随后向内上方牵拉子宫深静脉断端，离断子宫主韧带部位血管。认真分辨子宫主韧带部位条索状盆腔自主神经丛、膀胱分支及左右下腹神经，重点加以保护，钝性分离膀胱宫颈阴道韧带，注意术中保护输尿管。将子宫及近子宫侧子宫深静脉上提后离断，随后将子宫整体取出。对照组按照2010版《中国妇科肿瘤学》，針对子宫癌内膜标准术式进行，采用高黏滞性切除术，术中未对盆腔自主神经丛进行特殊处理，按照手术标准对其进行解剖、暴露及离断。

1.3观察指标

对所有患者采用术后电话及门诊随访结合方式随访12个月，比较两组术后尿动力学检查结果，统计两组发生排尿功能不适情况、术后6个月性生活质量及术后开始性生活时间与恢复规律性生活时间。

1.4判断方法

其中术后尿动力学主要针对患者术后最大尿流量、最大逼尿肌收缩压、膀胱顺应性及最大尿道压进行评定，其中最大尿流量采用接尿器对单位时间内经尿路排出的最大尿液总量，余下各项均通过经尿道置入的膀胱双腔测压管联合直肠测压管进行，方法为测定者缓慢逆向向膀胱内灌注生理盐水，通过直肠管了解患者腹压变化，在有效排除膀胱压力变化受腹压影响外，通过尿道管测定最大逼尿肌在收缩压时的最大压力，了解膀胱顺应性，并测定及记录最大尿道压。性生活质量评定采用女性性生活质量标准指标量表（FSFI）进行，对所有患者随访6个月，评定患者性生活质量，其中FSFI包括性欲望、性兴奋、性高潮、疼痛、阴道潮湿和性满意度6大方面，单项总分均为6分，整体总分36分，分值越高，提示性生活越满意。

1.5统计学处理

应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术后尿动力学检查结果比较

观察组患者最大尿流量大于对照组（P<0.05），膀胱顺应性优于对照组（P<0.05），最大逼尿肌压力及最大尿道压力均大于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两組患者发生排尿功能不适情况比较

观察组患者发生尿频、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者术后6个月性生活质量评分比较

术后6个月，观察组性生活质量标准中性欲望、性兴奋、性高潮、阴道润滑、疼痛及性满意度得分均显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者术后开始性生活时间及恢复规律性生活时间比较

观察组开始性生活时间早于对照组（P<0.05），恢复规律性生活时间短于对照组（P<0.05）。见表4。

3.讨论

盆腔神经丛作为支配阴道阴蒂、子宫、直肠与膀胱最重要的神经，在维持直肠与膀胱功能，提高患者性生活质量方面均具有重要价值。广泛性子宫切除，切除部位包括子宫体、部分阴道、全部宫颈及宫颈旁组织，同时还需要对盆腔淋巴结进行清扫，尤其是术中处理宫骶韧带与子宫主韧带时，极易损伤盆腔自主神经丛，导致患者术后出现排尿功能障碍及性生活质量下降。

针对子宫内膜癌患者实施广泛子宫切除患者，本研究观察组实施腹腔镜手术并注意术中保留盆腔自主神经功能。针对两组术后尿动力学检查结果比较发现，观察组最大尿流量大于对照组，膀胱顺应性优于对照组，最大逼尿肌压力及最大尿道压力均大于对照组。可能在于观察组术中注意对腹下神经及下腹下神经丛的近心端进行保护，针对条索状的神经走行加以区分避免离断，有效的确定了盆腔内脏神经分布，同时仔细游离下腹下神经丛的膀胱支，并对其加以保护，确保了盆腔内脏神经丛的完整性，并将其损伤降至最低，从而保持了盆腔内脏神经丛对膀胱功能的支配，减小了手术对患者手术排尿功能的影响。同时针对两组发生排尿功能不适情况比较发现，观察组发生尿频、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例显著低于对照组。进一步证实有效的保留盆腔自主神经功能，对于改善患者术后排尿功能，减少术后排尿不适感有积极意义。

针对两组术后6个月性生活质量研究发现，观察组性生活质量标准中性欲望、性兴奋、性高潮、阴道润滑、疼痛及性满意度得分均显著高于对照组。其中T11～L2神经节主要支配交感神经，并融合为交感神经的下腹神经节，在女性性生活过程中主要支配其阴道的分泌、收缩功能，而下腹神经干则主要分布在直肠周围，同时与骶2～骶4神经根相结合，形成骨盆神经丛，在女性性生活过程中只要影响阴蒂的感觉及勃起，提高性敏感度。观察组有效的保留了盆腔内脏神经丛，从而有效的保留了下腹神经节及骨盆神经丛所支配的女性性生活相关感受器功能，保证了阴道壁血管供应及阴道润滑功能，进而提高了其性生活质量。最后针对两组术后开始性生活时间及恢复规律性生活时间比较发现，观察组开始性生活时间早于对照组，恢复规律性生活时间短于对照组。分析原因，可能为使用的腹腔镜手术对盆腔内脏神经丛结构的辨认更具有优势性，更有效的保护了盆腔内脏神经丛，进而确保了支配阴道、阴蒂等性器官的神经功能，有效的促进患者术后恢复正常的性功能。

综上所述，腹腔镜下保留盆腔自主神经功能对于广泛子宫切除术后患者，能有效保留其排尿功能，改善术后性生活质量，促进早日恢复规律性生活。