基于标准及多种动态委托代理模型分析医患关系

张婷

摘 要：我国现代医患关系处于不和谐状态，由于信息不对称，患者对医生、医疗机构缺乏信任，恶意求偿，同时存在医生为牟取利益，不惜隐藏信息、违背道德，最终导致双方权利都得不到维护，走向对立。导致医患矛盾产生并不断升级的原因既有医患双方自身问题、医疗活动本身的独特性，也有我国医疗体制和社会大环境等众多方面的因素。文章不仅用标准委托代理模型分析了医生努力不足的原因，而且采用多种动态委托代理模型分析医患关系的实质，探索解决医患纠纷的长效机制。

关键词：委托代理理论 医患关系 声誉模型 安排模型

中图分类号：DF529 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）01-028-02

一、标准委托代理理论模型

莫里斯（Mirrlees，1975）建立了标准的委托代理模型，由于信息不对称，委托人难以直接观察到代理人的行动，而只能观察到其行动的结果，在此过程中国委托代理问题就出现了。要想解决该问题就首先要建立起委托代理联系，并非互有所需的双方都能够建立委托代理关系，必须满足下面两个约束条件：如果用e表示代理人特定的努力程度。θ表示不受委托代理双方控制的干扰因素，最终成果用π（如利润）来表示，π与e、θ相关，π=π（e，θ）。e、θ和π中，只有π可以准确观察到。S是委托人付给代理人的报酬，报酬的多少与所得利润呈正相关，是π的函数，表示为S=S（π）。C是代理人付出特定努力程度所要支付的成本，包括个人体力脑力的损耗和放弃的休闲时间等，是e的函数，C=C（e）。则委托人和代理人的期望效用函数分别是V=V（π-S（π））和U=U（S（π）-C（e））。

第一个约束是参与约束，基于经济学中的机会成本理论，代理人选择了为某个委托人工作，就意味着放弃了用这部分精力和时间在其他领域赚钱利益的机会，所以要让代理人参与进来，就要保证在这个过程中其从事其他事务的效用不能多于参与所得，否则代理人就不会参与进来，委托代理关系不成立。这个最低效用叫保留效用，用■表示，参与约束条件可以用公式表示为：

■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）≥■

第二个约束是激励相容约束。委托人在最大化自身利益时还要考虑代理人利益，最优状况是：在代理人的某种特定努力程度■下，委托人不仅能够实现自身效用最大化，同时能够令代理人也实现效用最大化，即代理人在努力程度为■时所获得的效用至少与在其他任何努力程度下所得效用相等，激励相容约束条件可以用公式表示为：

■U（s（π（■，θ）））gθdθ-C（■）≥■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）

只有同时满足“激励相容”和“参与约束”两个条件时代理人才会与委托人合作，运用标准模型分析医患关系，我们可以看出——首先干扰因素θ比其他的委托代理关系中的该项值更加难以确定，一方面本身θ包含了众多因素，例如患者个人的身体素质、心理意志、家属的看护状况、医院的环境甚至是看病期间所包含的其他所有可能因素，这些因素不仅数量多，而且在目前都缺乏有效的衡量标准；其次是在激励相容约束下，医生在病人获益最大时的努力程度为■，那么医生付出■时所得效用应当与在付出更多或更少的努力时得到的效用更大，然而当前很多医院的薪资评定制度还比较落后，采用等级工资制度而非绩效工资制度，一名外科医生的工资不会因为他在本月内手术的次数增加而得到更多报酬，相当于在同职称内实行平均主义。即使某个医生的努力程度是■，也不能拿到属于自己的高收益，所以在下一期至多只会维持本期的努力程度，更多地是降低自己的努力程度，这严重影响了医生的工作积极性，也加大了医疗安全质量和服务态度改进的难度。所以通过对医生薪酬制度、考核制度的改革，令医生付出■即可得高收入，就能充分调动起医疗工作者的积极性，减少医生为获得灰色收入而违背职业道德向患者或家属“收红包”、推荐高价药品、做不必要的检查等等行为，提升服务技能和改进服务态度，调和医患间的矛盾。

二、多种动态委托—代理模型

1.声誉模型。医患问题出现一个重要原因是医生拥有专业的医学知识和治疗经验，而一般患者难以获得和判断此类知识，只能通过治疗效果来判断医生是否努力。像医生这样具有独特知识和技能的代理人，对其行为的判断难度非常大，在这种情况下显性激励机制往往难以奏效，但是一旦将时间作为变量进行考虑，委托代理双方的长期博弈就能带来不同的效果。声誉模型就是典型的长期委托代理关系模型，法玛（Fama，1980）认为，不仅委托人对代理人的行为有约束作用，而且代理人市场对其也有约束作用，如果作为代理人没能创造好的成绩，甚至有贪污等其他不良记录就会降低其在代理人市场上的潜在价值，所以约束性在注重职业素质和个人档案的国家是非常强烈的，这逼迫代理人为了长期利益必须对委托人负责。

如果将声誉模型包含的隐性激励机制应用于约束和激励医生行为上，对减少医患纠纷能起到积极作用。“家庭医生制度”就是该模型在医患关系中的应用，将家庭医生作为整个医疗体系的核心，建立起家庭医生与患者之间的长期委托代理关系，一旦某个医生违背道德就会永久丧失一个客户，并因为声誉下降丢失更多潜在客户，违约成本非常大。我国有些城市已经开始效仿这种医疗服务模式，例如上海市2013年年初就在全市推广这种模式，积极支持每个家庭与一名家庭医生签约。

长期的委托代理关系，或者说长期的稳定的契约关系应该会使医生考虑长远利益，更加尽职尽责。那么当前一般医患关系间的契约关系是怎样的呢？其实现在绝大多数医患关系更像是市场上的一锤子买卖，患者支付价格来购买医生提供的医疗服务，买卖进行时，患者或其亲属签署的“手术同意书”就是医生和患者之间的契约。既然签订了契约，为什么治疗后还会出现医患问题呢？因为手术前签订的协议常常是患者或其家属在“如果不签就不会进行手术”的“威胁”下签署的，而且在患者一方看来协议中内容是有利于医院医生一方的不公正协议，所以契约的制定与签署并没有达到预期的效果，如同虚设。

2.委托人道德风险模型。由于代理人往往掌握着专业信息，所以可能向委托人隐瞒利润，据为己有，但是，我们常常忽视委托人也存在道德风险的可能。因为关于业绩的信息是不对称的，代理人同样可能无法观测到委托人的某些行为，例如委托人可能因为不想支付给代理人应得的报酬就谎称其生产的产品不合格或者对其提供的服务不满意等等，并据此把代理人应得的部分独占。

用该模型分析医患关系，就不难得出各地“医闹”盛行的原因：很多病人家属在明知医院医生已经尽职尽责工作后，为了获得赔偿金就雇“医闹”向医院索赔，借助舆论损害医院医生名誉，甚至演变为伤医害医案件。针对这种情况，我们的思路就应当转向如何将委托人（患者及其家属等）的行为限制在制度的框架内，以维护代理人（医生）的合法权益，保护医生的人身安全和医院的正常秩序。既然要维护代理人一方的合法权益，就必须依法处理恶意扰乱医院医生正常工作的病人家属或者职业“医闹”；同时要寻求一种加强委托代理双方沟通和解决矛盾的路径，而且从经济学角度出发这种路径必须具有低成本、高效率的特点，建立同时兼具专业医学知识和法律效力的协调部门就是这样一条路径，在协商中双方能够良好沟通并达成一致意见，有利于更好地履行协议内容，尽快解决问题。

3.最优委托权安排模型。委托代理问题中隐藏着的一个基本问题，即委托权的分配问题。简单来说就是在一个特定组织中，谁应是委托人，谁应是代理人。在现实的组织中，信息不对称是相互的，委托人不易监督代理人，同时代理人对委托人也并不占有完全信息。张维迎（1995）经过研究明确指出要令委托权的安排要想达到最优效果，必须将委托权赋予参与者中地位更为重要以及监督更为有效的一方。这一模型的典型例子就是“面包技术拥有者”和“面包生产者”究竟是前者雇佣后者还是后者雇佣前者，才能使得二者间的委托代理关系更加顺应市场的需要？结论是“面包技术拥有者”雇佣“面包生产者”，因为技术包含的专业知识更多，后者要监督前者就需要花费更多代价，同时相对于简单的生产来说，生产技术才是产品在市场上取胜的关键。

由于医疗技术知识的限制、医患双方地位的差异以及对诊疗过程的监督成本来看，医生是具有绝对优势的，按照上述“最优委托权安排模型”理应是医生雇佣患者，但这显然与现实情况是相悖的，患者花钱看病，自然患者作为委托人而存在，医生作为代理人而存在。那么如何实现最优委托呢？是否将二者之间的角色对换就能够解决问题呢？答案是否定的，医患并不像“面包技术拥有者”和“面包生产者”那样，二者既可以是委托人，又可以是代理人，因为技术拥有者和生产者同属于供给一方，而医患是供需双方，所以不能简单化地互换二者位置。但是如果角色不能互换，就不能实现最优委托，患者无法对医生的行为实行有效监督，所以必须寻求某种机制通过提升患者的重要性和监督能力，使其足以被“安排”为委托人，通过引入“第三方”机制有可能解决该问题：设立医疗保险机构作为患者和医院之间的媒介，患者将选择哪所医院的权利交给保险机构，因为医疗保险机构跟医院的博弈属于重复博弈，罗杰森（Rogerson，1985）等人的研究中表明长期的关系可以更有效地处理激励问题。假设所有的患者都是某个医疗保险机构的参保人并首先选择该机构选定的医院，该医疗保险机构就会频繁长期地与医院有业务合作，一旦其选定的医院存在问题，医疗机构就可以终止合作，选择其他医院作为选定医院，而这意味着前一个选定医院失去所有客户，所以这种惩罚是有效的。当然这里的“第三方”是一种机制，除了让医疗保险机构作为第三方存在以外，还可以考虑在法院设立由专业医疗团队和法律专家组成的“医疗法庭”，简化程序、提高对医疗纠纷的处理效率等等。

三、结论

上述内容从多种委托代理理论角度出发对医患关系的产生及解决作出了分析论述，可知医患双方由于信息不对称，激励效果差等原因会出现一系列委托代理问题，而声誉模型、委托人道德风险模型和安排模型在内的动态委托代理模型，可以为解决医患之间存在的委托代理问题即改善医患关系提供一些新的思路。在这些新的思路下还需要结合其他理论并结合现实情况对解决医患矛盾设计出更为有效的制度安排，使得在制度的框架中医患双方的目标函数能够尽量趋于一致，自觉规范自己的行为，最终形成和谐的医患关系，达到双赢的目的。

参考文献：

[1] 王文举.博弈论应用与经济学发展[M].首都经贸大学出版社，2007

[2] 张维迎，博弈论与信息经济学[M].上海人民出版社，1996

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[4] 沈建通.“双向委托代理”博弈模型——改善医患关系的新思路[J].医学与社会，2008（6）

[5] 李正关，冷明祥.医患关系研究进展综述[J].中华医药管理，2009，29（3）

[6] 林坤.医患关系：拿什么来拯救你[J].中国卫生产业，2009（2）

[7] 马本江.基于委托代理理论的医患交易契约设计[J].经济研究，2007（2）

（作者单位：山西大学经济与管理学院 山西太原 030031）

（责编：若佳）