重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出的临床处理分析

郝勇凯

[摘要] 目的 探讨重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出的原因及相应的临床处理方法和效果。 方法 回顾性分析本院2005年12月～2014年12月收治的49例重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出患者的临床资料，按照处理方法分为对照组（脑组织切除减压法，24例）和观察组（功能性和介入减压法，25例）。观察两组的死亡情况和死亡患者术后存活天数等，并进行比较。 结果 对照组和观察组的死亡率分别为83.33%（20/24）和48.00%（12/25），观察组显著低于对照组（P<0.05）；在死亡患者术后存活天数方面，观察组和对照组分别为（6.35±0.58）d和（1.52±0.35）d，观察组显著长于对照组（P<0.05）。 结论 对重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出的患者，实施功能性和介入减压法处理可以获得更好的临床效果。

[关键词] 重型脑外伤；开颅手术；急性脑膨出；临床处理

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0024-03

[Abstract] Objective To explore the reason and the corresponding clinical treatment methods and effects of acute cerebral swelling occurred in severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of patients with acute encephalocele occurred in 49 cases of severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation in our hospital from December 2005 to December 2014，and they were divided into the control group （brain tissue resection and decompression， 24 cases） and the observation group （functional and interventional decompression，25 cases） according to processing method. Death and the death of patients with postoperative survival time of the two groups were observed and compared. Results Mortality of the control group and the observation group were 83.33% （20/24） and 48% （12/25） respectively， the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）； the survival time of death after operation of the observation group and the control group respectively were （6.35±0.58） d and （1.52±0.35） d， the observation group was significantly longer than control group（P<0.05）. Conclusion It can get better clinical effect of implementation of functional and interventional treatment of decompression method on patient with acute cerebral swelling occurred in severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation.

[Key words] Severe traumatic brain injury；Craniotomy operation；Acute encephalocele；Clinical treatment

临床对各种重型脑外伤患者进行治疗的过程中，大多需要实施开颅手术，但术中可能会出现急性脑膨出。脑膨出指的是脑组织从颅骨缺损口向外膨出的情况，一旦出现术中急性脑膨出，极易威胁到患者的生命安全。回顾性分析本院2005年12月～2014年12月收治的重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出49例患者的临床资料，探讨重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出的原因及相应的临床处理方法和效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组的49例患者中，男29例，女20例，年龄17～81岁，平均（37.3±10.3）岁。所有患者均经临床诊断，确诊为重型脑外伤，并接受开颅手术治疗，术中出现急性脑膨出。按照处理方法分为对照组（脑组织切除减压法，24例）和观察组（功能性和介入减压法，25例）。本次研究相关内容和方法均经相关医学伦理部门审核并批准。两组患者的临床资料经统计学比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。1.2方法

对照组：实施常规脑组织切除减压法。观察组：实施功能性和介入减压法，具体方法为：①术中直接引流。利用脑穿针对开颅侧脑室进行穿刺，穿刺成功后置引流管。术后对引流管最高点予以合理的控制，保证定压引流；②术野低温处理。在无菌塑料薄膜内包裹冰屑，置于膨出脑组织区域；③准介入脱水。对患者予以快速静脉滴注甘露醇；④颅腔增建。利用帽状腱膜或者颞肌筋膜对硬脑膜予以修补，闭合之后对皮瓣和骨窗予以扩大，防止脑组织嵌顿导致梯形皮瓣出现外凸。

1.3观察指标

①死亡率；②死亡患者术后存活天数。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行处理，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者死亡率及死亡患者术后存活天数分析

观察组死亡率显著低于对照组（P<0.05）；在死亡患者术后存活天数方面，观察组显著长于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2典型病例分析

患者，男，49岁，2006年3月因车祸伤入院，经检查为重型脑外伤，头颅CT示左侧硬膜下血肿合并脑挫伤（图1a），行开颅手术治疗。术中经头颅CT检查术区未出现迟发血肿及脑梗死，但术中出现脑膨出（图1b）。给予功能性和介入减压处理，术后患者存活。

3 讨论

车祸、高空坠落、斗殴损伤、自行跌落等引起很多的脑外伤，尤其是重型脑外伤的出现，对患者造成了较大的危害。临床对各种重型脑外伤患者进行治疗的过程中，开颅手术是一种常用的治疗方式[1]。

如今的神经外科已经进入显微外科时代，开颅术除了具备完美的止血、麻醉、无菌和影像学条件，手术视野在镜下被放大，手术精确性大大提高，大大降低颅骨下柔软的脑组织被误伤的几率，因此开颅术的危险性已大大降低。但是，受到患者复杂病情等因素的影响，术中仍然有可能会出现各种不良事件[2]。其中，急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅手术过程中较为棘手的一种情况[3]。脑膨出（cephalocele）是指颅内结构通过颅骨缺损处而疝出，脑膨出可以仅仅是脑膜膨出（meningocele），形成一种囊肿样结构；也可以是脑组织和其表面的脑膜一起膨出，形成一混合性包块，称脑膜脑膨出（encephalocele）。一旦出现急性脑膨出，极易对患者造成十分严重的影响，加重患者的脑组织缺血程度，极易导致脑组织坏死的情况。严重者还会对关颅造成影响，导致患者的死亡等[4]。分析重型脑外伤开颅手术过程中出现急性脑膨出的原因，主要包括以下情况：首先是脑肿胀和脑水肿，开颅手术过程中，在行血肿清除减压及硬脑膜切开之后，患者的脑血管会出现被动扩张现象，大脑充血，极易导致脑肿胀的出现[5]。另外，受到术中呼吸监控以及晶体液输注等因素的影响，容易出现急性血液稀释，导致血浆渗透压的下降，脑皮质含水量便会出现显著上升的情况，也容易导致脑膨出的出现。其次，迟发性血肿也容易导致术中急性脑膨出。分析原因，可能是受到外伤的影响，或者因为在手术过程中压力填塞效应的减轻或消除等[6]。术中在清除颅内血肿的时候，剪开硬膜，患者颅内压会出现剧烈下降的情况，压力填塞效应便会出现突然减轻或者消除。出现脑回缩并对开始出血的血管减压，导致迟发性颅内血肿的出现，引发脑膨出[7]。对于重型脑外伤开颅手术中出现急性脑膨出患者的处理，众多学者都进行了大量研究。有学者通过研究报道[8]，对以单侧为主的重型颅脑损伤，如果在开颅手术过程中出现急性脑膨出，较之单侧减压治疗，实施双侧去骨瓣减压术可以获得更好的临床效果，有效降低高颅压，减少患者的死亡。董文明等[9]回顾分析26例重型颅脑外伤开颅术中急性脑膨出患者的临床资料，认为导致重型颅脑外伤开颅术中出现急性脑膨出的原因有很多，术中需要按照不同病因制定相应的处理方案，以减少患者的死亡，提高患者的生存率。以往对重型脑外伤开颅手术中出现急性脑膨出的患者进行处理的过程中，大多采用脑组织切除的方式。但是，在切除脑极等脑组织之后，虽然可以暂时获得一定的减压效果，但极易诱发或恶化原有血管等内脏运动的失调，导致更为严重的脑肿胀和脏器衰竭等。而功能性和介入减压处理术中直接引流，利用脑穿针对开颅侧脑室进行穿刺，穿刺成功后置引流管。术后对引流管最高点予以合理控制，保证定压引流，而通过术野低温处理，通过局部低温，可以一定程度上保护膨出的脑组织，减少其代谢和水肿。而准介入脱水通过开颅侧颈总动脉注入甘露醇，颅腔增建利用帽状腱膜或者颞肌筋膜对硬脑膜予以修补，闭合之后对皮瓣和骨窗予以扩大。从而可以产生较大的渗透梯度，达到良好的脱水效果。并增加颅腔表面积和颅腔容积，有效防止脑组织嵌顿导致梯形皮瓣出现外凸。

本研究结果显示，对照组和观察组的死亡率分别为83.33%（20/24）和48.00%（12/25），观察组显著低于对照组（P<0.05）；在死亡患者术后存活天数方面，观察组和对照组分别为（6.35±0.58）d和（1.52±0.35）d，观察组显著长于对照组（P<0.05），表明对重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出的患者，实施功能性和介入减压法处理可以获得更好的临床效果。另外，为减少开颅手术过程中急性脑膨出的出现，术中要注意提高操作水平。力度要适宜，牵拉组织不宜过长。如果估计术中可能会出现对侧面血肿或血肿扩大的情况，要注意在术前做好相应的探查和准备工作，以免在术中对脑组织产生过大的骚扰。另外，术前要做好充分准备，准备输血及白蛋白，避免减少术中晶体液的输注量。另外，术中做好降颅压和减轻脑水肿的处理和治疗，尽可能减少急性脑膨出的出现。刘伟等[10]也报道，为减少重型颅脑损伤术中急性脑膨出的发生，需要在术前做好检查和排查工作。一旦术中出现脑膨出，需要妥善保护碰触组织，并避免盲目探查和切除等。但是，本研究的结果及相关结论均受到观察时间及入组样本容量等因素的影响，可能存在一定的片面性和不准确。因此，本研究还存在一些缺点和不足，进一步结果还需要在今后予以探讨。

综上所述，对重型脑外伤行开颅手术中发生急性脑膨出的患者，实施功能性和介入减压法处理可以获得更好的临床效果。临床要注意结合不同患者的实际情况，制定科学的处理方案，减少患者死亡。

[参考文献]

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[7] Nejat Farideh，Kamali Shahab，El Khashab Mostafa. Interfrontal encephalocele：A rare feature of forehead in hydrocephalic myelomeningocele patients. clinical feature， probable mechanisms， and management[J]. Child's nervous system：ChNS：Official Journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery，2013，29（8）：1349-1352.

[8] 金来法，陈荣. 双侧去骨瓣减压在重型颅脑外伤术中急性脑膨出中的作用[J]. 浙江创伤外科，2012，17（6）：775-776.

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[10] 刘伟，杨廷舰，张贺，等. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床防治体会[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2006， 5（2）：168-169.

（收稿日期：2015-03-04）