有限内固定结合外固定架与VSD一期治疗开放性Pilon骨折

乔兵 郭奋军 高秀梅

[摘要] 目的 探讨有限内固定结合外固定架+创面VSD引流技术在开放性Pilon骨折中的治疗效果。 方法 对2011年2月～2015年2月采用有限内固定结合外固定架和VSD引流技术一期治疗开放性Pilon骨折23例，并进行随访，评估疗效。 结果 23例患者随访6～18个月，平均12个月。骨折愈合后依据AOFAS评分，优13例、良7例、差3例，优良率为86.96%。 结论 有限内固定结合外固定架与创面VSD引流治疗开放性Pilon骨折可达到一期治疗的满意效果。有限内固定结合外固定架可获得良好的复位和稳定的固定，彻底清创VSD应用降低了创口感染、皮肤坏死等并发症的风险。术后骨折愈合和踝关节功能恢复临床效果满意。

[关键词] 有限内固定；外固定架；VSD；开放性Pilon骨折；一期治疗

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0052-03

Pilon骨折是波及胫距关节面与干骺端、胫骨远端的关节内骨折，多数需要手术治疗，属高能量损伤，受伤机制一般为轴向压力、旋转暴力、直力打击、距骨的巨大反冲力致踝关节损伤，其程度往往比X线反映的更严重，特别是开放性骨折易发生创口感染、皮肤坏死、创伤性关节炎、关节僵直等并发症，故一期治疗显得至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共23例患者，男18例，女5例；年龄19～53岁，平均36岁。交通事故伤10例，坠落伤8例，重物砸伤5例。所有病例均为开放性骨折。骨折按Ruedi-Allgouer分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，软组织损伤按Gustilo分型，Ⅱ型11例，ⅢA 9例，ⅢB 3例。术前摄X线片并进行CT三维重建，评估骨折部位及移位程度，确定开放性伤口延长的方向及选择有限内固定的植入物。

1.2 手术方法

根据术前X线片及CT三维重建影像学资料和软组织损伤情况确定如下步骤：①开放伤口—延长伤口的正确处理和选择；②恢复腓骨长度并固定；③重建胫骨关节面；④填充植骨；⑤外固定架内侧支撑应用；⑥VSD封闭引流。手术在椎管内麻醉下或全麻下施行。术前常规静滴抗生素、肌注破伤风抗毒素。

1.2.1 开放创口处理 6～8 h内彻底清创，肥皂水——盐水——双氧水——盐水大量冲洗，创口碘伏灌洗，清除污染坏死组织及异物，尽量保留有支撑作用的骨折块以备有限内固定。但对超过8 h的开放性Pilon骨折应分步延期治疗[1]。

1.2.2 腓骨骨折以及胫骨关节面塌陷移位的处理 对腓骨骨折取后、外、腓侧切口，良好复位恢复其长度，应用螺钉、腓骨远端解剖板或1/3弧形板固定。缺损明显者植骨。开放伤口延长显露胫骨远端时应由皮肤到骨膜全层切开，与后外腓侧切口间保留至少8 cm宽度，显露骨折断端时全层骨膜下剥离。关节面骨折块按由后向前、由外向内的顺序牵引、撬拔、手法等方法准确复位带软骨面的骨块。后踝超过1/4关节面的骨折块及内踝骨折尽量采用螺钉固定，最好为3.5 mm或4.5 mm空心钉以便操作顺利。干骺端较小骨折块经皮或经骨克氏针不同平面固定。重建踝穴力求关节面无缺损及塌陷，恢复光滑度。开放性Pilon骨折最易发生干骺端松质骨丢失和骨缺损，对此决不能“姑息将就”，必须毫不犹豫地进行植骨处理，因为这是影响骨愈合的关键所在[2]。

1.2.3 外固定架的固定 于胫骨前内侧远离骨折线近端纵向平行钻入2枚直径5 mm Schanz针，于远离离骨折端远端的跟骨或第1跖骨、舟状骨平行钻入直径5 mm Schanz针2枚，固定夹钳、连接棒连接Schanz针，组成稳定的踝部三维框架，使外固定架跨踝活动轴和踝关节本身运动轴一致。C臂监视下，牵引复位，调整矫正，测量力线，满意后初始固定踝关节于中立位，拧紧所有部件。

1.2.4 VSD放置覆盖 选用武汉维斯第医用科技有限公司生产的VSD材料。根据创面形状的大小选择面积适宜的高分子泡沫材料。吸引管可填塞于深部创面以去除死腔。VSD覆盖面应大于创面，高分子泡沫材料间断缝合固定于正常皮肤上，修剪引流管，使引流管与敷料边缘的距离<1 cm，3根为一组，以三通管相连，最终合并为1根总引流管接负压，中间1根为沖洗管备用，透明透气胶粘贴膜封闭粘贴，勿使外固定架Schanz钉道漏气。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，脱水、消肿、预防感染治疗。VSD冲洗管3 L/d，抗生素生理盐水冲洗一次，间断或持续负压吸引，5～7 d后拆VSD，视创面愈合情况行相应处理。每月X线复查。4～6周根据骨折部位及愈合情况，调整外固定架远端Schanz针“解放”踝关节，8～12周根据骨折愈合情况决定是否拆除外固定架，踝关节功能锻炼，扶双拐不负重行走。拆除外固定架后每2个月X线复查，决定是否负重。每月随访，参照美国足踝外科协会（AOFAS）评分，观察踝关节功能情况。对患者术后疼痛、功能活动、自主活动、前后活动、后足活动、踝抽屉试验、足部对线、最大步行距离、地面步行、异常步行等进行全方位评估。

2 结果

术后随访6～18个月，平均12个月，除1例VSD应用后肉芽创面二期游离植皮外，22 例均一期愈合，所有患者均获得骨性愈合，愈合时间12～16周。骨折愈合后依据AOFAS评分量评估[3]，优：跖屈足，踝与足排列正常共13例；良：跖屈足，踝与足排列成角，无明显临床症状共7例；差：非跖屈足，踝与足排列严重对线不佳，有明显临床症状共3例。优良率为86.96%（20/23）。

3 讨论

Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面的胫骨远端骨折，可能伴有内、外、后踝骨折，是法国放射医师Etieme Destot于1911年第一次命名并描述胫骨远端骨折的一个概念。Pilon骨折是治疗上颇具挑战的骨折类型之一，占胫骨骨折的7%～10%[4]。Pilon骨折的轴向压缩、旋转暴力打击，距骨反冲等系列受伤机制，致周围软组织严重损伤是其主要特征，因为胫骨远端软组织覆盖少，侧支循环差，是全身皮肤条件极为不安全的部位，特别是开放性损伤[5]。Pilon骨折的复杂性，常规X线片有时难以反映其真实情况，对骨折线的走向，骨块的数量及移位程度，冠状位和矢状位关节面有无塌陷及塌陷程度，下胫腓联合有无分离，CT扫描三维重建比X线有明显的优势，因此，术前常规CT扫描三维重建是必要的，可对固定方式的选择和预后功能的评估提供可靠依据。

Pilon骨折复位的质量、固定方式和手术时机的选择、软组织损伤的正确处理和并发症的预防是治疗的关键。临床效果取决于骨折的类型以及软组织损伤的程度，而软组织的保护和修复又是治疗效果的先决条件。随着损伤控制骨科（DCO）理念的不断完善[6]，及时清创、简单有效、不干扰创端血运、不加重软组织损伤的方法复位稳定骨折断端是Pilon骨折这一高能量损伤的治疗核心[7]。切开复位钢板内固定对周围软组织剥离广泛，势必加重其损伤，所谓“坚强内固定”的胫骨远端钢板系列植入会导致软组织张力增加，易发生皮肤感染、坏死、钢板外露等不良后果，对踝关节功能造成严重影响，容易引发医疗纠纷。由此可见，AO原则并不能解决开放性Pilon骨折[8]。严重开放性Pilon骨折常合并腓骨远端即外踝骨折，并与胫骨远端骨折块相连，通常波及下胫腓联合。因此，踝关节外侧柱的准确复位钢板内固定是稳定关节的基础，是治疗Pilon骨折的前提。腓侧软组织丰厚，应用“AO”原则行解剖复位坚强内固定，可恢复外踝外翻角及下胫腓联合的完整性，又可使胫骨远端前外侧乃至后侧骨折块复位，有利于整个胫骨远端关节面的复位重建，故先行腓骨远端的处理。对开放性Pilon骨折胫骨关节面的重建，应遵循损伤控制骨科（DCO）的指导原则，小切口、少剥离、小干扰、少置物（内固定材料）地间接复位，行螺丝钉或克氏针有限内固定，这样就达到了保护组织、保证血运、保留活性的目的。由于Pilon骨折胫骨远端关节面撞击嵌压、关节面塌陷形成骨缺损，易发生骨折不愈合和创伤性关节炎。因此术中填充植骨是必需的，同时对支撑复位提供了条件，特别有利于骨折愈合。手术应注意胫侧与腓侧切口至少保持7～8 cm宽度。腓骨远端（外踝）坚强内固定，胫骨远端骨折块有限内固定后，恢复了关节面的完整性，外固定架在良好的复位情况下安装固定，有时还可使分离、旋转、移位得以更好的复位。Pilon骨折手术治疗应强调细致的软组织显露，骨折端的有限剥离，间接复位技术，稳定固定后的早锻炼晚负重原则，即由“AO”向“BO”原则转变。有限内固定结合外固定架保证了骨折复位的稳定性、牢固性，有效减轻了软组织再损伤。外固定架远端的“关节轴”与踝关节运动轴保持一致，术后一定期限内通过放松外固定架来进行踝关节早期功能锻炼，当关节囊与韧带的功能重建后，骨折处形成相对牢固的纤维性骨痂时即可去除外固定架，有效防止“应力遮挡”效应，平衡了骨折与软组织之间的矛盾，遵循了Blauth等[9]提出的“3P”生物学原则。

VSD技术用于治疗各种类型的软组织损伤及感染已经取得了肯定的疗效[10]。在严格清创和正确评估软组织损伤程度的基础上，建立良好的VSD封闭冲洗引流系统可有效减低延迟愈合率、骨折不愈合率和感染率[11]。VSD使开放创面变为闭合创面，防止肌腱、骨膜等组织外露。其组织相容性保护了软组织的活性，利于愈合。VSD使创面与外界隔绝，有效预防交叉感染，降低了院内感染发生率[12]。全方位分布均匀的引流可有效吸除渗出液，坏死组织和细菌，避免了反复换药，减轻了患者痛苦，本组病例除1例二期植皮外，创面均一期愈合。

通过本组病例治疗的总结，我们认为应用有限内固定结合外固定架与VSD技术治疗开放性Pilon骨折，具有如下优点：①腓骨远端的解剖复位坚强内固定有效保证了踝关节的稳定性，而且不易发生钢板外露并发症，因其局部软组织丰厚；②胫骨远端关节面重建时采取了有限内固定、损伤控制原则，手术创伤小，软组织损伤轻，小切口显露，周围剥离少，对骨折块的血运干扰小，有活性的骨折块极利骨折愈合；③干骺端植骨不仅对关节面恢复具有支撑填充作用，更有利于骨折愈合爬行替代过程的促进；④外固定架使用的固定可靠性已被临床实践所证明，其可调整型在术中术后具有间接复位的效果，超关节固定有利于关节囊及韧带功能的重建修复，与踝关节运动保持一致的外固定架“关节轴”在一定期限内达到早期锻炼的目的；⑤VSD可有效覆盖肌腱、骨膜等组织，并保留其活性、对渗出液、坏死组织、细菌的引流效果显著，有效降低了创面并发症。应用此综合技术使开放性Pilon骨折愈合率高，并发症少，既能达到满意的复位固定，又能使软组织创面一期愈合，最大程度恢复了踝关节的功能，在早期清创的基础上，是开放性Pilon骨折的首选治疗方式。

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（收稿日期：2015-04-14）