脑卒中后抑郁的评估和诊断

岳莹莹 袁勇贵

脑卒中后抑郁的评估和诊断

岳莹莹 袁勇贵

岳莹莹 博士

脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中后常见的精神疾病之一,不仅影响脑卒中后的神经功能恢复、降低患者的生活质量,而且增加患者死亡率[1]。PSD发病率为5%～67%,严重抑郁者达9%～26%,急性期发病率为16%～52%,脑卒中后2年内更是高达18%～55%[2]。PSD发生率随着脑卒中后不同阶段呈现动态变化,脑卒中后3月内PSD发生率为25%,到12月时降到16%,2年时又增加到19%,脑卒中3年后,发生率再次增加并稳定在30%左右[3]。其发生率的各项研究所得结果差异较大,可能与缺乏统一的诊断标准,使用心理测量工具不一,评估者之间的不一致,脑卒中本身引起的失语、失认等因素有关。现将PSD的评估工具和诊断方法做简要介绍。

1 PSD的评估

临床上常用的评估工具主要有自评量表和他评量表2种。自评量表是患者根据对问题的理解来选择最适合自身状况的选项,是患者自己对于心理问题的审视和评估。他评量表是建立在访谈的基础上,由经验丰富的医师或康复治疗师等对患者进行评估,对评估者有一定要求,花费时间相对较长。鉴于脑卒中后失语的发生率为20%～38%[4-5],为了对脑卒中后失语患者进行及时准确的心理测评,有学者研发了专门针对失语患者的评估量表。

1.1 非失语患者自评量表

1.1.1 宗氏抑郁自评量表(SDS):该量表是Zung[6]于1965年制定,共包含20个项目,各条目有4级评分的自评量表。其特点是使用简便,并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受。主要适用于具有抑郁症状的成年人,包括门诊及住院患者。只是对严重迟缓症状的抑郁,评定有困难。同时,SDS对于文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

1.1.2 贝克抑郁自评量表(BDI):Beck等[7]于1961年编制,有13项和21项2个版本,按0～3分4级评分,是PSD自评量表中常用的工具之一。但该量表中的部分条目如容易疲乏、对健康状况的担心、食欲差等可能由脑卒中所致,缺乏特异性。

1.1.3 9条目健康问卷(tPHQ-9):PHQ-9是由美国精神障碍诊断统计手册第4版(DSM-Ⅳ)衍生的抑郁筛查工具,由DSM-Ⅳ抑郁症诊断的9条症状学标准构成,评估过去2周症状出现的频率。Williams等[8]进行的PHQ-9在脑卒中人群进行抑郁筛查的信效度研究,以DSM-Ⅳ抑郁临床定式检查(standard structure clinical interview for depression,SCID)为参照,结果显示以10分为截点,PHQ-9的灵敏度为91%,特异度为89%。因为简单易用,而且信效度好,PHQ-9被推荐用于PSD患者的筛查。

1.1.4 流调用抑郁自评量表(CES-D):由美国国立精神卫生研究所Sirodff编制于1977年,原名为流行病学研究中心抑郁量表[9]。较广泛地用于流行病学调查,筛查出有抑郁症状的对象,以便进一步检查确诊。也有人用作临床检查,评定抑郁症状的严重程度。与其他抑郁自评量表相比,CES-D更着重于个体的情绪体验,较少涉及抑郁时的躯体症状。

1.1.5 医院焦虑抑郁量表(HADS):本表包括焦虑和抑郁2个亚量表,分别针对焦虑(A)和抑郁(D)问题各7题。 焦虑和抑郁亚量表的分值区分为: 0～7分属无症状;8～10分属可疑存在;11～21分属肯定存在;在评分时,以8分为起点,即包括可疑及有症状者均为阳性[10]。

1.1.6 抑郁症状快速自评量表(QIDS):该量表目前为16项版本,是1996年由Rush等研制的30项版本经过修订而来,有自评和他评2个版本, 16条目的QIDS根据DSM-Ⅳ中抑郁症诊断的症状标准分为9个因子,每个条目有0～3分4级评分标准,总分为0～27分,总分越高抑郁严重程度越重[11]。与30条目的IDS及HAMD-24相比有较好的信效度。该量表主要用于抑郁症的评估,尚未见在PSD患者中的研究。

1.1.7 脑卒中后抑郁评估量表(PSDS)：该量表是我们研究团队在对既往抑郁量表进行分析、整理的基础上，由国内65位副高级职称以上的神经科及精神专家根据临床经验对初筛的条目进行再次选择，统计分析后对各条目选择次数由高到低依次排序，选择次数超过总数一半的前8个条目最终被纳入量表。各条目有0～3分4级评分标准，总分为0～24分，分数越高表示抑郁程度越重。对该量表在急性及慢性脑卒中患者中进行信效度分析结果示有良好的信效度，适合在中国脑卒中人群中进行使用和推广[12]。

1.2 非失语患者他评量表

1.2.1 汉密尔顿抑郁量表(HAMD):由Hamilton[13]于1960年编制,该量表有17项、21项和24项3种版本,采用0～4分5级评分,该量表为临床、科研、抑郁严重程度和抗抑郁疗效评估的中最常用的他评量表,但是评估花费的时间及对评估者专业能力的要求限制了它作为筛查工具的使用。

1.2.2 蒙哥马利艾森博格抑郁评价量表(MADRS):由Montgomery等[14]于1979年编制,也是用于评估抑郁严重程度的量表。较HAMD短,共10项,按0～6分7级评分,每次评估需要20～60 min。它主要由抑郁核心症状条目构成,覆盖的躯体症状少,既往较少用于PSD的研究。

1.2.3 脑卒中后抑郁分级量表(PSDS):由Gainotti等[15]在1997年编制,是针对脑卒中人群进行抑郁评估的他评量表。共10项,6级评分。该量表引入一些新的卒中相关的抑郁症状,包括灾难性反应、淡漠、过度情绪化等,目前关于该量表的数据有限,还需要大样本的循证医学研究对其进行考证。

1.2.4 临床综合印象等级量表(CGI):该量表根据患者的面部表情和患者家属或护工提供的信息进行评估。此量表可以分为CGI-S和CGI-I,包括7个疾病等级,评估用时较短,约1～2 min即可完成,CGI-S对卒中急性期及1～6月患者的可行性为100%,与MADRS相似,对能独立完成答卷的患者准确率较高。但此量表主要用于精神分裂症患者的精神病理研究以及药物试验研究[16]。

1.3 失语患者评估量表

1.3.1 视觉模拟情绪量表(VAMS):有8个独立的条目,分别测量情绪低落、愤怒、紧张、害怕、烦躁、疲劳、高兴和精力[17]。每一个题目在100 mm垂直线顶端画有一个表示中性的面部表情符,而下端画有代表情绪的面部表情符,表示相应意义的词语被写在示意图上面或下面。患者被要求在垂直线上做一个标记来表示自己的情绪状况,是失语患者自评量表。

1.3.2 抑郁程度圆形量表(DISCs):用于脑损伤后伴有认知或语言表达障碍无法完成视觉评估的患者[18]。该量表是由暗背景逐渐扩大的6个圆组成,表示0～10的分值范围,随着暗背景的逐步扩大,代表抑郁的程度越重。

1.3.3 脑损伤患者抑郁评估量表(SADBD):分为3个分量表:(1)1个由9个条目组成的自知力问卷,用于评定患者神经功能中理解力缺损的程度;(2)1个经过修正的包含20个条目的HAMD;(3)1个2l条目版本的BDI。SADBD充分考虑到患者抑郁情绪的躯体表现和心理表现,可以全面和可靠地提供患者的情感状态。整个量表评估完成时间大概需要45～60 min。

1.3.4 失语患者抑郁量表(ADRS):该量表含有9类题目(包括失眠、精神性焦虑、躯体性焦虑、躯体症状、疑病、体质量减轻、情绪低落、面部表情及疲劳感)共32道题[19]。对神经康复病房的亚急性脑卒中患者进行研究得出,当分数≥9分时表明有抑郁障碍。

1.3.5 失语患者抑郁调查问卷(SADQ):包含有21个条目,每条目代表患者一种行为。采用0～3分4级评分法,分别代表患者在过去1周发生相关条目行为的频率,原始综合分是0～63分。通过曼-惠特尼U检验(Mann-Whitney U-test)发现有11个条目不能很好地区分抑郁和非抑郁患者,被删除后形成了SADQ10-C版本,并对条目和回答选项的措辞进行了修改,以便其更适用于失语患者,信度和效度检验均得到较为满意的效果[20]。

1.3.6 抑郁的护理等级量表(NRSD):该量表对失语患者抑郁症状的评估范围比较广泛,无需通过交流即可完成。在某种程度上由于看护患者的情绪或负担的影响,护理者的回答与患者的回答是不同的;但是护理者对患者的某些躯体症状如失眠的评估等比较合理。NRSD对评估导致抑郁的躯体症状和非语言性行为比较适用。

此外,针对于脑卒中后的危险因素,有学者研制脑卒中后抑郁预测量表(DePreS),并依此建立卒中后抑郁临床预测模型[21]。该量表共有4个条目,分别为抑郁或精神疾病病史,高血压病史,心绞痛病史和脑卒中后1周内日常生活穿衣的帮助程度,并依据各条目对PSD的影响程度不同赋予相应分值,2分作为预测PSD发生的界限值,可在卒中后1周内对患者进行预测评估。因此开展针对PSD患者的特定评估量表有待进一步研发和大规模临床验证。

2 PSD的诊断

目前,国内外关于PSD研究的文献除了部分使用的是DSM-Ⅳ中抑郁症的诊断标准,而有些仅仅依靠症状量表作为PSD的诊断标准。Cumming等[22]对DSM-Ⅳ中症状标准进行研究发现PSD和抑郁症组反应快感缺失的感觉缺乏存在显著差异;Spalletta等[23]发现自罪自责症状在2组患者的诊断效力不足。1项PSD 和原发性抑郁临床特征比较研究中发现PSD 患者中迟缓/精神运动性迟滞多见,而原发性抑郁中有更多的快感缺失、悲观和自杀想法及更严重的注意力集中障碍[24]。Gainotti等[15]的研究显示PSD患者比原发性抑郁患者更可能出现灾难性反应、激越和情绪波动。此外,Robinson 等[25]将PSD 分为轻、重2型。轻型PSD的诊断标准为DSM-Ⅲ中恶劣心境的诊断标准,重型PSD的诊断标准为抑郁症的诊断标准。由上可知,对于PSD诊断需注意以下问题:首先,抑郁症中症状学标准如能力下降、体质量减轻、哭泣(病例性哭泣)等症状可能由脑卒中所致,脑卒中所致神经功能缺损症状可能对PSD有一定混杂作用;其次,一些症状如容易疲乏、淡漠等可能为脑卒中后疲乏、卒中后淡漠等并发症,而非PSD症状,即如何科学准确地进行不同并发症之间的鉴别诊断极为重要;再次,PSD患者可能有不同抑郁症的核心症状群,应在该特异症状基础上建立PSD的诊断。因此规范化PSD诊断标准对于其科研和临床工作极为重要。

目前我们正在开发面部表情识别系统(dynamic facial expressions),通过多维度的表情识别,辨别患者是否存在情绪低落、负性情绪偏向等抑郁症的核心症状,其客观性和有效性已经得到了广泛的国外研究的证实[26]。该系统基于大量临床数据,结合专家经验知识,可成为较为规范的诊断辅助手段,对PSD的诊断将起到重要的参考作用。同时,基于统计模型的计算机自动情绪分析避免了医师之间的主观偏倚的弊端,具备客观性。表情识别系统自动采集视频,语音等数据,不需要病人配合,不干扰正常治疗和休养,设备无侵入性。表情识别系统可持续工作,获得的诊断数据更好地反映了病情发展变化,具备连续性[27]。在PSD的研究过程中,积极引入以上辅助检查手段,将为PSD诊断标准基础上逐步引入客观指标提供研究依据。

综上所述,PSD的评估工具多种多样,寻找反映疾病特异性的、科学有效的、广泛公认的评估工具,规范化PSD的诊断标准是探讨疾病的流行病学特征、发病机制、预防和治疗的基石,并将极大推进PSD的临床诊治工作。

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江苏省临床医学科技专项-重点病种的规范化诊疗项目(BL2012025)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.004

2014-12-05)