前言——重视脑卒中后抑郁的规范化诊治

袁勇贵 姜海棠

前言
——重视脑卒中后抑郁的规范化诊治

袁勇贵 姜海棠

袁勇贵 主任医师

脑卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是卒中后常见的精神障碍,发病机制尚不明确。PSD显著增加患者的病死率,阻碍患者神经功能和认知功能康复,严重影响患者的生活质量[1]。然而,到目前为止PSD在国内外仍没有明确的诊断标准,这导致各项研究结果差异较大,亟需对PSD进行全面系统的描述以提高PSD的识别率和治疗率,促进脑卒中患者的康复,减轻患者及家属的精神和经济负担。

1 PSD的高发生率

早在1977年,Folstein等[2]首次报道PSD,其发病率高达45%,此后PSD逐渐成为人们研究的热点。有关PSD的发病率,近几十年来研究报道差异很大。Ferro等[3]发现脑卒中患者中PSD的发生率在5%～67%,急性期患者的发生率为16%～52%,脑卒中后2年内PSD的发生率达18%～55%。Astrom等[4]发现,25%的PSD发生在脑卒中后3月,到12月时降到16%,2年时又增加到19%,脑卒中3年后PSD发生率会再次增高并稳定在30%左右。不同的研究中PSD的发病率差异较大,可能与下列原因有关:缺乏统一诊断标准、使用的心理测量工具不同、研究时间窗不同、研究者的差异、脑卒中部位不同等[5]。

2 诊断的随意性

PSD作为继发性抑郁的一种, 目前还没有统一的特异性诊断标准。而关于PSD研究的文献除了部分使用的是抑郁症的诊断标准,大部分仅依靠症状量表作为PSD的诊断标准。2013年出版的美国精神障碍诊断统计手册第5版(DSM-5)中则将这类患者归在“其他医学情况所致的抑郁障碍(编码293.83)”。在CCMD-3中对PSD更确切的诊断名称应为“脑血管病所致精神障碍”。用于PSD的症状量表分为自评量表和他评量表。目前临床常用的症状自评量表如宗氏抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)；他评量表如汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)等。

临床诊断标准帮助确定PSD 的有或无,即定性诊断，而症状量表则帮助了解PSD 的严重程度及判断预后, 即定量诊断。症状量表只是用来评估抑郁症状是否存在及其严重程度的,可作为辅助工具,并不具有诊断功能,不能作为诊断依据,亟待纠正。这也是不同研究PSD发生率差异较大的主要原因。因此,建立统一并能获得国际公认的PSD操作性诊断标准是目前临床的急切需求,也是提高临床样本同质的基本要求。

3 治疗的不确定性

PSD的治疗目前尚无统一的治疗指南,临床上主要使用抗抑郁剂治疗。尽管已有很多研究支持抗抑郁剂治疗PSD的有效性[6],但尚缺乏大样本队列研究。不同药物对PSD的疗效和不良反应的差异较大,尚做不到指导临床如何针对不同病人优选药、个体化治疗,以达到疗效和不良反应的最佳平衡。

PSD发病率高,并严重影响患者的全面康复,那么是否可以进行预防性治疗,从源头遏止呢?目前关于这个问题的研究虽然存在争议,但是越来越多的研究为预防性用药提供了有力证据。如无抑郁症的脑卒中患者接受艾司西酞普兰治疗1年后可使PSD发生率降低4.5倍[8];艾司西酞普兰治疗可使PSD患者认知全面提高,语言和记忆得分增加以及日常活动能力增加[7],并且艾司西酞普兰的认知改善功效独立于它的抗抑郁功效;另外,长期随访还发现,抗抑郁剂治疗可提高脑卒中患者(PSD或非PSD)的存活率。这些表明抗抑郁药预防干预的时机至关重要,早期治疗对患者的整体恢复有益。

另外,也有研究证实,心理治疗、物理治疗、心理护理在PSD的治疗中同样起着重要作用。

4 提高诊治规范性的重要性

PSD是脑卒中后常见的精神障碍,对脑卒中后患者运动康复、认知和执行功能等有严重的不利影响,并增加死亡率。然而目前对于PSD尚没有统一的诊断标准,这直接导致PSD的各种研究结果的不一致,不能给临床治疗合理的指导和建议,不能缓解病人、家属及社会的巨大负担。亟需对PSD进行全面系统的描述,加快建立和完善PSD的诊断与治疗标准,以提高对PSD的早期识别、诊断和治疗,促进脑卒中患者神经功能的康复。

[1] Robinson RG. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression [J]. Biol Psychiatry, 2003, 54(3): 376-387.

[2] Folstein MF, Maiberger R, McHugh PR. Mood disorder as a specific complication of stroke [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1977, 40(10): 1018-1020.

[3] Ferro JM, Caeiro L, Santos C. Poststroke emotional and behavior impairment: a narrative review [J]. Cerebrovasc Dis, 2009, 27(Suppl 1): 197-203.

[4] Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients.A 3-year longitudinal study [J]. Stroke, 1993, 24(7): 976-982.

[5] 袁勇贵. 关于卒中后抑郁的思考 [J]. 医学与哲学, 2012, 33(445): 18-19.

[6] Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al. Post-stroke depression: mechanisms, translation and therapy [J]. J Cell Mol Med, 2012, 16(9): 1961-1969.

[7] Flaster M, Sharma A, Rao M. Poststroke depression: a review emphasizing the role of prophylactic treatment and synergy with treatment for motor recovery [J]. Top Stroke Rehabil, 2013, 20(2): 139-150.

江苏省临床医学科技专项-重点病种的规范化诊疗项目(BL2012025)

210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院心理精神科

R 749.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.001

2014-12-05)