城镇居民医保住院患者个人负担分析

张 杰 熊先军 李静湖

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

城镇居民医保住院患者个人负担分析

张 杰 熊先军 李静湖

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

方法：利用“全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用调查”数据，分析城镇居民医保住院患者个人负担。结果：2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升。2012年，当次住院费用在5万元以上的有13万人次，约占0.9%，年龄越大发生大额住院费用的几率越高。个人负担占比随着医疗费用上升而上升，5万元以上患者的基金支付比例为43%。有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过了WHO设定的灾难性支出水平。个人负担较高的病例自费费用和自付费用对个人负担均起到重要影响，高值耗材费用的影响突出。

居民医保；个人负担；灾难性支出

随着基本医保的全覆盖，基本实现了城乡居民应保尽保，为广大群众基本医疗需求提供了保障。但由于基本医保“保基本”的特性，一些重特大疾病患者的个人负担依然较重，媒体上经常有一些个案报道，引起社会关注。按照党的十八届三中全会决定精神和国务院2014年政府工作报告要求，将全面推进居民大病保险制度。要在有限基金的前提下做好大病保险，需要了解当前居民患者个人负担的真实情况，以提高保障效率，发挥托底作用。为此，我们依托“全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用调查”数据，对居民住院患者个人负担进行了深入分析。

1住院基本情况

1.1住院人次

调查显示，2012年全国城镇居民享受住院待遇约1463万人次，较2011年增长74.2%，同期参保人数增长为22.8%。当次住院费用在1万元以下的1281万人次，约占87.6%，其中5000元以下的958万人次，5000-10000元的323万人次；当次住院费用在5万元以上的13万人次，约占0.9%（见图1）。

2010-2012年间虽然住院人次快速上升，但从各费用段人次占比结构来看，无明显变化（见表1）。

1.2年龄结构

从居民参保住院患者年龄结构来看，主要集中在0-9岁儿童以及40岁以上特别是60岁以上老年人群。

从不同费用段角度分析，居民参保住院患者人次存在明显特征，随着年龄增加高费用段住院人次比例也逐步增加，年龄越大发生大额住院费用的几率越高。80岁以上老年患者当次住院费用在2万元以上的人次占6.0%，5万元以上的人次也达1.2%，高于平均的4.1%和0.9%（见表2）。

图1 2010-2012年各费用段人次数

表1 2010-2012年各费用段住院人次占比

2个人负担情况

2.1个人负担与住院费用

2012年住院次均费用5910元，其中基金支付3076元，占52%，政策范围内个人自付费用1813元，占30%，政策范围外个人自费费用900元，占15%，与2011年相比，没有明显变化。

从不同费用段来看，基金支付比例随着当次住院费用的上升而下降，5万元以上患者基金支付比例下降到43%。个人自费比例随着当次住院费用的上升而上升，5万元以上患者个人自费比例达到26%，较4万-5万费用段有明显提高。无论哪个费用段，个人支付费用占比均保持在30%左右，无明显变化（见图2）。

表2 2012年不同年龄各费用段住院人次占比

2.2个人负担与居民可支配收入

根据国家统计局公布2012年全国城镇居民可支配收入数据及WHO灾难性支出定义（超过当年个人可支配收入40%），计算不同收入人群灾难性支出费用（见表3）。

将当次住院个人负担费用按照不同人群灾难性支出费用进行分段，假设每个费用段内参保人群的收入结构相同，按人群比例计算出当次住院个人负担超灾难性支出人次（见表4）。

Pn为某费用段内住院个人负担，Xn为某费用段内住院人次数，Nn为某费用段内住院个人负担超灾难性支出人次数：

其中2608＜P1＜3286依次类推至25530＜P8。

N1=XP1×5%

N2=XP2×10%

N3=XP3×20%

N4=XP4×40%

N5=XP5×60%

N6=XP6×80%，

N7= XP7×90%

N8= XP8×100%

∑N=N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7+N8

结果显示，2012年全国有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过灾难性支出水平。在个人负担达到全国平均灾难性支出水平9826元的时候，已有近60万人次出现了当次住院费用个人负担超过灾难性支出的情况（见图3）。

图2 2012年各费用段费用比例结构

表3 2012年不同收入人群灾难性支出费用

表4 2012年当次住院个人负担不同区间住院人次及发生灾难性支出人次数

2.3较高费用段个人负担主要构成

本小节仅选取调查数据中单个项目“政策规定支付比例”指标数据较好的部分城市，根据此项指标计算分析获得，不包含起付线及封顶线等政策因素，结果与实际支付有一定差异，且仅代表样本城市情况。分析显示，样本城市中当次住院个人负担费用超过全国平均灾难性支出水平的病例，当次住院次均个人负担11072元，其中个人自费费用5833元，占到52.7%，个人自付费用占47.3%（见图4）。

从具体费用构成来看，无论是自费部分还是自付部分，药品费用占比都在38%左右，要远低于全国参保患者平均水平（47.2%）。诊疗项目占个人负担的30.9%，也要低于全国平均的39.3%。而医疗器械占31.2%，远远高于全国平均的13.5%（见表5）。

图3 2012年不同人群个人负担住院人次及灾难性支出人次

图4 2012年当次住院个人负担超9800元病例个人负担情况

表5 2012年部分城市当次住院个人负担超9800元病例个人负担构成

3结论与建议

3.1 2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升，次均住院费用相对稳定，各费用段人次占比结构无明显变化。绝大多数居民住院医疗费用在万元以内，极少数（0.9%）在5万元以上。

3.2 年龄越大发生大额住院费用的几率越高，提示老年人容易发生大病风险。基本医保支付后，个人负担占比随着医疗费用上升而上升，个人负担绝对值提高更加明显。

3.3 虽然使用平均可支配收入，将部分有支付能力的人计算在内，而将部分低收入无支付能力的人排除在外，不能代表实际情况，但一定程度上反映出当前我国城镇居民收入差异较大，医疗费用灾难性支出构成复杂。对于贫困人群，一次普通住院就有可能形成灾难性支出。如果大病保险仅从医疗费用考虑，而忽略收入差异，将影响保障效率，难起到解决因病致贫的根本目的。

3.4随着费用段提高，自费费用比例增加，自付费用比例相对稳定，提示一方面可能当前支付范围对一些高费用段疾病覆盖尚有欠缺，另一方面政策范围内的支付待遇也没有明显向高费用段患者倾斜。同时，随着费用段提高，药品对整体费用的影响大幅下降，而医疗器械特别是高值耗材的影响凸显出来，在考虑调整支付标准时除药品外也需关注这部分。

[1]冉密,孟伟,熊先军.重特大疾病保障研究综述[J].中国医疗保险,2013,59(8):19.

[2]2012年全国医疗生育保险运行分析报告[R].北京:人社部社会保险事业管理中心,2013.

[3]中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴（2013）[M].北京:中国统计出版社,2013:11-4.

Analysis on the Individual Burden of Hospitalized Patients with Urban Residents Insurance

Zhang Jie, Xiong Xianjun, Li Jinghu (Health Insurance Research Association of China, Beijing, 100716)

Methods Using National Basic Medical Insurance Patients’ Medical Service Utilization Survey Data to analyze the individual burdens of hospitalized patients with urban residents insurance. Results During the year of 2010 to 2012, the number of person-hospitalization treatment has been rapidly increased. In 2012, there were 130,000 people (about 0.9%) with over 50,000 yuan hospitalization expenses per-time; the older the age, the greater the chance of high hospitalization cost. Individual payment proportion rose with medical costs. For 50,000 yuan and more medical cost, the insurance fund paid only 43% of them. There were over 1 million urban residents patients with hospitalization expense exceeding WHO disastrous spending levels. The expense of services not covered by basic medical insurance and out-of-pocket costs have important impacts on personal cost, whereas, high value medical consumable material have a dominant in fl uence.

basic medical insurance for urban residents, insurance individual payment, catastrophic payments

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-32-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.8

2014-10-27

张杰，中国医疗保险研究会技术标准部主管，主要研究方向：医疗保险管理、技术标准。