福建省基本医疗保险制度公平性探讨

李玉水官孝熙

（1福建江夏学院金融学院 福州 350108；2福建省社会医疗保险协会 福州 350003）

福建省基本医疗保险制度公平性探讨

李玉水1官孝熙2

（1福建江夏学院金融学院 福州 350108；2福建省社会医疗保险协会 福州 350003）

由于多种原因，福建省基本医疗保险制度发展中存在着不公平性，表现在职工医保个人账户的不公平性、居民医保与新农合筹资中财政补助不公平性、卫生服务不公平性、医疗待遇不公平性等。通过分析产生不公平的原因，提出适度调整制度定位、优化调整个人账户政策、提高医保制度统筹层次、加大财政倾斜力度、优化普通门诊统筹相关政策建议，以增进医疗保险制度的公平性。

公平性；基本医疗保险；个人账户

福建省形成了覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系，包括职工医保、居民医保、新农合三种制度，该医保体系一定程度满足了城乡居民的基本医疗服务需求，有效提升了居民健康水平。随着经济社会的发展，多制度并存、管理分割的局面导致了各种弊端，其中公平性问题尤为突出。筹资公平性、医疗服务利用公平性、待遇公平性、基金使用的公平性等问题直接影响了参保人的医疗行为选择、健康状况和生活水平，进而影响“看病难、看病贵”问题的解决与医疗保险体系的可持续健康发展。为实现党的十八大提出的“建立更加公平可持续的社会保障制度”的要求，结合福建省实际情况，对基本医疗保障体系的公平性进行探讨。

1医疗保险制度公平性分析

1.1职工医保个人账户的公平性

职工医保个人账户是根据其年龄不同确定划入比例，由职工个人缴纳的医保费和按照规定划入个人账户的用人单位缴纳的医保费所构成。福建省各统筹区的职工医保个人账户划拨比例不一，在职参保人的个人账户划拨比例为其缴费基数的2.5%-4.4%，其中缴费基数的2%属于职工个人缴费。参保人缴费基数越高，个人账户划拨金额越多，而个人账户可用于门诊自付费用、健康体检、购买药物，收入较高的参保人往往可以享有更高水平的社会保障。以41岁参保人为例，2014年7月至2015年6月期间，各统筹区最高缴费基数与最低缴费基数的参保人个人账户划拨金额的差额相当于当地的社平月工资（2013年）（见图），差额不仅来自个人缴费，而且来自用人单位缴费，即用人单位为高收入者的个人账户划拨更多金额，从而造成个人账户资金积累大部分集中在中高收入群体中，低收入群体的个人账户积累有限，医疗负担较重，使社会保障机制失去了公平性的初衷。因此职工医保个人账户的设置，不具备社会保险的收入再分配功能，也降低了互助共济性，造成一定程度上的社会不公平。

1.2居民医保与新农合筹资中财政补助的公平性

居民医保与新农合都采取个人缴费与财政补助相结合的定额筹资方式。以2013年为例，在新农合筹资中，财政补助占比为82%以上，个人筹资比例不足18%（个人缴费仅为每人每年60元）；在居民医保筹资中，对未成年人的医保财政补助占比高达85%（南平市统筹区甚至达到90%），对成年人的医保财政补助占比为61%-85%（各统筹区相差较大）。这种筹资方式，未结合参保（合）家庭的经济状况、医疗服务需求状况，统一享受财政补助，仅依居民户籍不同、成年与否有所区别。同时也未顾及缴费能力不同家庭或个人的差异，造成一定程度上的不公平。

图 福建省各统筹区个人账户年划拨最大差额（以41岁参保人为例）

1.3卫生服务的公平性

在医疗卫生服务的可及性和服务质量方面仍存在城乡差距，城优村差、城多村少的现象严重存在。2011年该省新农合的数据显示，县外住院比例为30%，新农合住院补偿基金69.5%流向县外医疗机构。

在卫生服务的利用上，收入水平较高者更多地利用了卫生服务，小病大病都进医院的比例比低收入者高，大病通常是充分治疗，甚至存在过度治疗，造成医疗资源浪费。收入较低者患病时选择药店购药或基层诊所就诊的比例明显高于收入较高者，并且较多地利用一、二级医院，面对大病选择放弃治疗或治疗不充分，造成低收入者补贴高收入者的“逆向再分配”，显然有违公平性。尽管有充足的数据表明贫困人群的卫生需求更大，但是往往发现这些人群所获得的卫生保健服务数量更少，质量更差，获得卫生服务的难度也更大，这就是“卫生保健逆定理”现象。大量的文献表明：收入水平越低，健康需求和卫生服务利用之间的差距就越大。以新农合为例，根据各地平均收入不同分为3类地区（较贫、一般、较富），这3类地区的实际补偿比差距逐渐减小，如2010―2011年“较贫”地区次均住院费为4308元，实际补偿比为38.2%；“一般”地区次均住院费为5270元，实际补偿比为38.5%；“较富”地区的次均住院费为5491元，实际补偿比为37.5%。“较贫”地区住院费用低于“一般”及“较富”地区1000元左右，但实际补偿比高不了1个百分点。因此，在补偿比例相近情况下，由于医疗服务提供能力不同，贫富地区存在可获性差异，从而造成卫生服务利用的不公平。

1.4地区间医疗待遇的公平性

职工医保统筹区间医疗待遇不公平性主要有两方面：一是医疗资源分布不均匀引起待遇的不公平性。医疗资源往往集中在经济实力强的统筹区（如福州、厦门、泉州等），而医疗资源较差的统筹区参保人在前往统筹区外就医时，不仅增加治疗以外其它开支，而且报销比例比在统筹区内就医有所下降，加重了参保患者的个人负担，存在待遇的不公平性。二是经济发展差距导致的待遇不公平性。统筹区的经济越发达，其统筹基金累计结余越多，可以支撑医疗待遇水平的不断提高，进而导致经济发达与不发达的统筹区间医疗待遇水平差距越来越大。统筹基金存在大量结余的直接原因是该地区参保结构比较合理，即在职与退休参保人数之比（简称“职退比”）较高，主要得益于经济较差的统筹区中青壮年劳动力向经济较好的统筹区流动，对冲老龄化进程，使经济较好的统筹区职退比保持在合理水平。而经济较差的统筹区正好相反，职退比不断下降，统筹基金结余不足，无法支撑参保人医疗待遇水平的提高，最终出现各统筹区的医疗待遇政策不一，对经济较差地区来说显失公平。以南平市与厦门市的职工医保为例，2012年厦门市统筹区职退比为12.64∶1，而南平市职退比仅为1.68∶1，且自2010年起该市统筹基金连续多年当期结余为负数，无法支撑医疗待遇的提高，而厦门市统筹区累计结余却不断增加，医疗待遇不断提高，从而两地医疗待遇差距越来越大。

省内各县市居民医保与新农合的总筹资水平相近，但由于参保人员结构、管理部门、医疗服务资源等不同，造成医疗待遇水平不一致，甚至同一县市中，由于所属不同制度，而出现个人缴费较少，享受医疗待遇较高的情况，由此产生了不和谐、不公平。

1.5医疗待遇定位的公平性

目前的医疗待遇大都定位在“保大病、保住院”方面，容易忽视对低收入群体的门诊保障，影响了保障功能的发挥。从卫生经济学角度看，常见病的发病率远远高于重大疾病，且受众面广，很多情况下小病是大病前早期阶段，一些低收入群体没有得到及时有效治疗而变成大病。目前职工医保中只有福州、厦门、三明市等统筹区开展了普通门诊统筹，而居居医保和新农合均已开展普通门诊统筹，封顶线大多在400元以下，且封顶线含起付标准和医保范围内个人自付部分，次均补偿封顶20元-30元左右。在医疗待遇中设定相同的起付线和自付标准，对于高收入群体而言，医疗经济负担相对较低，缺乏约束力；对于低收入群体来说，就医门槛又过高，就医负担重，甚至难以跨越，导致其不敢轻易去看病，以至于小病拖成了大病。

2增强公平性的政策建议

基本医疗保险作为社会保障重要组成部分，是保持社会公平的一个重要手段。通过保障全体公民的基本医疗服务需求，在一定程度上消除因疾病因素导致的机会不均等；通过在全体公民之间的风险共担，实现收入再分配，缩小贫富差距，减少社会分配的不公平。

2.1适度调整制度定位

根据基本医疗保险制度“保基本”的原则，应合理确定待遇标准，以此协调三个制度间的医疗待遇，并作为三个制度医疗待遇的统一底线。以底线为基础制度设置多档医疗待遇，形成多档缴费标准，缴费能力较强的参保人可投保较高档次，享受更好医疗待遇；缴费能力较弱的参保人可投保最基本档次。这样三大制度的待遇公平性就能大大增强，也为不同制度间有效衔接甚至统一创造条件。

2.2优化调整个人账户政策

为降低个人账户划拨所造成社会不公平程度，同时考虑到福利刚性和政策连续性，个人账户政策调整应循序渐进。从原有划拨标准调整为参保人缴费金额加上社会平均工资的一定比例，即不同收入的参保人在个人账户上的划拨差额仅为个人缴费的差额，减少对收入分配的逆向调节。再逐步过渡至划拨标准仅为参保人缴费金额，最终取消个人账户政策，从而增加职工医保基金互助共济性，实现社会公平。

2.3提高医保统筹层次

三大制度实行市级或县级统筹，地区之间的风险难以共济，引起了地区间医疗待遇不公性，因此需要政府通过转移支付等手段进行综合权衡。先通过建立省级医保调剂金制度，给予因客观原因（如经济不发达地区的参保人结构老龄化）导致基金出险的统筹地区一定的风险调剂金补偿，从而平衡地区间医疗风险差异。再逐步统一各统筹区医疗待遇，适度提高统筹层次。另外，居民医保、新农合在筹资机制、医疗待遇上较为接近，制度统一的障碍较少，因此未实施城乡居民医保整合的地区，应加快两种制度的并轨，增强待遇公平性与制度的可持续性。

2.4加大财政向困难群众倾斜力度

加大财政向基层医疗机构、经济相对欠发达地区、弱势群体倾斜的力度。（1）加大财政对基层医疗机构的转移支付力度，改进基层医疗卫生机构的医疗设施，吸引专业技术人才下基层服务，进一步提高基层医疗机构的服务水平和质量，全力缩小城乡居民医疗卫生服务差距，保证参保人就医条件与机会的公平；（2）加大经济欠发达地区财政补助力度，缩小地区间筹资差距，缩小地区间医疗待遇差距；（3）加大对低收入群体的帮扶力度，财政资金不仅要重点资助非就业居民参加医疗保险，还要对残疾人、孤寡老人、城乡贫困人口等规模庞大的弱势群体，从维护底线公平出发进行直接的额外资助，将这一部分最需要保障的群体纳入医疗保障的安全网。通过加大政府财政投入，以增强医疗保障体系的卫生服务公平性、地区医疗待遇公平性、低收入群体待遇享受的公平性。

2.5优化普通门诊统筹相关政策

为增强不同收入群体待遇享受的公平性，根据不同收入群体就医特点，应有针对性对低收入群体降低基层医疗机构和一、二级医院普通门诊报销起付线、提高报销比例和封顶线，同时适当提高三级医院门诊报销起付线、降低报销比例（由于病情需要转诊到三级医院的情况除外），从而改善低收入群体医疗待遇，增强制度的公平性。

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Explore Fairness in the Basic Medical Insurance System of Fujian

Li Yushui1,Guan Xiaoxi2(1Department of Finance of Fujian Jiang Xia College, Fuzhou, 350108,2Social Medical Insurance Association of Fujian, Fuzhou, 350003)

There is much unfairness, such as the unfairness in the medical insurance personal accounts of the employees, the unfairness in financial assistance for the residents and the new rural cooperative medical insurance, the inequity of health services, medical treatment, and so on, occurred in the development of the basic medical insurance in Fujian. By analyzing the causes of the unfairness, we suggest adjusting the orientation of the basic medical insurance, optimizing individual accounts, raising the level of overall planning in medical insurance system, increasing fi nancial investment, and optimizing overall planning in general outpatient services, to promote the fairness in the medical insurance system.

fairness, the basic medical insurance, personal account

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.7

2015-4-8

李玉水，福建江夏学院讲师，中国准精算师，主要研究方向：医疗保险、保险精算。

福建江夏学院青年科研人才培育基金项目(JXS2014010)。