小肠CT对高龄急性肠梗阻的诊断价值

周春华 单毓强 朱 玮 金慧成

小肠CT对高龄急性肠梗阻的诊断价值

周春华 单毓强 朱 玮 金慧成

急性肠梗阻；高龄；体层摄影术；X线计算机；诊断

随着生活水平不断提高和人均寿命的延长，高龄急性肠梗阻患者在临床越来越常见。衰老、器官功能下降及常合并多种慢性疾病使患者病情往往比较复杂和危重。因此，术前准确判断这类患者梗阻部位和病因对正确处理有着重要指导作用。腹部立位或侧卧位X线平片是最常用的诊断方法之一，但其诊断结果常常是不确定，甚至是混乱的。其对梗阻原因及是否存在绞窄更是难以作出正确判断[1-2]。随着CT扫描技术的不断发展和进步，多层螺旋CT在消化道空腔脏器疾病的诊断上应用越来越广泛。本研究拟就小肠CT对高龄急性肠梗阻患者的诊断价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月—2012年6月间我院收治的高龄急性肠梗阻患者共34例。纳入标准：①患者年龄70岁以上，急性起病，不同程度出现腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等梗阻症状。②均行腹部立位或侧卧位X线片证实肠梗阻并行小肠CT检查。③均行手术治疗，并有病理诊断。其中男14例，女20例，年龄70～88岁，平均76.5岁。近期便血史4例，长期便秘史12例，不同程度合并有高血压、心脏病、糖尿病及慢性支气管炎等疾病。入院后临床检验有不同程度的水、电解质紊乱。

1.2 检查方法 患者常规行腹部立位或侧卧位（腹痛剧烈难以站立者）X线平片，证实急性肠梗阻后进一步行CT检查。CT检查前16例患者曾行生理盐水低压清洁灌肠，余患者直接行小肠CT扫描。采用GE lightspeed16排螺旋CT扫描机，所有患者均行平扫及增强检查，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘水平，层厚5mm，层距5mm。取常规仰卧位，增强对比剂为欧乃派克（300mgI/mL），自肘静脉注入，总量80～100mL，注射速率3mL/s。扫描管电压120kV，管电流280mA，层厚5mm，螺旋1.375:1。增强后分别获取动脉期（20s）及门静脉期（70s）图像，将图像传送至AW4.2工作站进行多平面重建，然后由两位经验丰富的腹部影像诊断医生共同阅读CT资料，观察判读。

2 结 果

2.1 梗阻部位分布及梗阻原因 见表1。

表1 梗阻部位与原因

2.2 急性肠梗阻的一般CT表现 梗阻近侧肠腔扩张，远侧萎陷。完全小肠梗阻时结肠腔内无气体影。扩张之肠管迂曲，积气积液明显，液平宽窄不一，数目不定。

2.3 引起急性肠梗阻的不同病变的特殊CT表现

肿瘤导致的急性肠梗阻表现为病变局部肠壁不规则增厚或肠腔内肿块，梗阻段与正常肠管间形成“肩”或“袖口征”（封三图1）。肠粘连所致急性肠梗阻表现为肠排列紊乱，肠周间隙模糊，腹膜增厚紊乱，有时可见索条影。粪性肠梗阻可见肠腔内肠腔内大量质硬粪便嵌顿，增强后无强化。息肉伴肠套叠致急性肠梗阻表现为部分肠管进入肠腔，典型者表现为特征性同心圆征（封三图2）。股疝伴嵌顿急性肠梗阻可见部分肠管疝入大腿根部，近段肠管显著扩张。（封三图3）

2.4 CT与手术对照 34例患者中，CT发现梗阻部位共32例，符合率94%，不符合者包括1例结肠梗阻误诊为空肠梗阻，1例回盲部梗阻误诊为空肠梗阻。34例患者中CT对病变性质诊断正确28例，符合率82%，误漏诊6例，包括1例粪性梗阻误判为肿瘤，1例肠套叠误诊为肿瘤，3例肠粘连及1例股疝诊为原因不明。

3 讨论

急性肠梗阻是外科常见的急腹症。肠梗阻发生后，近段肠管明显扩张，肠腔内大量积气积液，可伴肠管绞窄、坏死及穿孔。高龄肠梗阻患者由于器官功能下降及往往合并多种基础疾病，一旦发生急性肠梗阻后，病情表现往往复杂而危重。因而尽早明确梗阻部位及原因对其治疗意义重大。

小肠CT近年来在临床被广泛用于小肠疾病的诊断，其扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘水平，涵盖了整个胃肠道系统及腹内各种实质脏器，一般用层厚5mm，层距5mm扫描，增强扫描后采取动脉期及门脉期成像，并将增强扫描的原始数据进行冠状位及矢状位重建（层厚1mm，层距1mm）。所获图像数目众多，约200～300幅，常规需6～8张CT片显示。观察肠道病变时常规行聚乙二醇电解质口服肠道准备，检查前口服500～1000mL甘露醇以利对比。但急性肠梗阻患者也可直接行小肠CT扫描，一般情况下对检查结果影响较小。该检查由于扫描范围大，空间分辨率高，并可口服甘露醇等阴性对比剂，行矢状位及冠状位多平面重建（MRP），使医师可以对整个胃肠道系统形态结构逐层追踪观察，从而提高了诊断的准确性，逐渐成为诊断肠梗阻，尤其是明确病因及是否存在绞窄的首选方法[3]。

肠梗阻的诊断通过详细的病史采集，结合体格检查及腹部立位或侧卧位平片便可作出，困难的是确定梗阻的部位及原因。X线平片只能粗略判断是高位或低位肠梗阻。小肠CT则可较准确地判断梗阻部位、病因及血供情况。本文所总结的34例急性老年肠梗阻，按病因分为肿瘤、粘连性梗阻、粪石性梗阻、肠息肉伴套叠、股疝伴嵌顿等5类，这5类的共同CT表现是梗阻以上肠管扩张 (小肠肠管扩张内径＞2.5cm，结肠扩张内径＞6.0cm），梗阻以下肠管突然萎陷变细，可发现“移行带”[4]。本组病例中CT定位准确率94%，为手术治疗指引了正确的方向。明确梗阻部位的特异性CT征象是梗阻位于近段扩张肠管与远段萎陷肠管的交界处（即移行带）。本研究中，沿胃贲门顺行追踪至整个小肠及大肠结构或以直肠为起始，追溯至大肠及整个小肠，多可准确发现梗阻部位，多平面重建后定位更加准确。本组病例梗阻部位以结直肠最多，约占59%，与一般肠梗阻研究结果不同[5]，主要原因可能与高龄患者以肿瘤为主的病因有关。本组病例中CT定性准确率达82%，CT显示结直肠梗阻的主要原因是肿瘤，如梗阻部位的结直肠肠壁不规则增厚，腔内见不规则、强化不均的软组织块影，高度提示癌性病变，与粪性肠梗阻的鉴别主要是后者肠壁不增厚，增强后肠腔内容物无强化征象。并可根据肠周脂肪组织及肠壁浆膜情况判断肿瘤外侵：①肠壁外缘光滑锐利，表明肿瘤仍局限于肠壁内。②肠壁浆膜面模糊不清.或伴有浆膜外的条索状影.表明癌肿已穿透壁外。③邻近脏器间脂肪层消失.表明周围脏器受侵[6]。肠粘连导致的梗阻可表现为梗阻部位肠管纠集紊乱，腹膜不正常分布，有时可见肠腔外粘连索带。在梗阻移行区发现粘连索带对确定是否是粘连性肠梗阻具有很大帮助[7]。肠套叠可观察到“同心圆样”典型表现或肠管嵌顿，甚至可见有少量脂肪组织随肠管套叠。高龄肠梗阻患者尤应注意双侧腹股沟区及大腿根部的查体，如有疑似包块或原有腹股沟疝病史，需加做该部位CT。本组漏诊1例股疝导致的肠梗阻，主要原因是患者为老年肥胖女性，大腿根部包块如不仔细观察很难发现。梗阻造成肠壁坏死穿孔，其影像学表现较为复杂，有时可发现肠壁外少量气体及肠内容物渗出等征象，从而作出诊断。

总之，小肠CT在高龄急性肠梗阻患者的定位和定性诊断上具有X线平片无法比拟的优势，能更早明确梗阻部位及原因，对外科治疗方案的选择具有较重要的指导意义。

［1］Obuz F，Terzi C，Kmen S，et al.The efficacy of helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction［J］.Eur JRadiol，2003，48（3）：299-304.

［2］朱研，李铎，王亚军，等.CT在肠梗阻诊断中的应用［J］.中国现代普通外科进展，2003，6（4）：206-207.

［3］顾海燕，冯琦，成芳，等.多层螺旋CT对小肠梗阻病因的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2008，18（2）：132-135.

［4］明兵，李振勋，高源统，等.CT在机械性肠梗阻诊断中的作用［J］.中华放射学杂志，2002，36（10）：896-899.

［5］肖建伟，张树桐，金朝林，等.64排螺旋CT对急性肠梗阻定位与定性诊断的准确性［J］.实用医学影像杂志，2011，12（3）：167-169.

［6］曾艳，殷亮，巫巧雄.结肠癌合并肠梗阻的CT诊断［J］.南方医科大学学报，2010，30（7）：1764-1766.

［7］Petrivic B，Nikolaidis P，Hammond NA，et al.Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction［J］.Emerg Radiol，2006，12（3）：88-95.

（收稿：2014-09-23 修回：2014-12-03）

南京医科大学附属杭州医院胃肠肛外科（杭州 310006）

周春华，Tel：0571-56005600；E-mail：zch2676@163.com