加强后侧软组织修复技术对全髋关节置换术临床疗效的影响

金刚，李业海，徐俊杰

(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽巢湖238000)

后外侧入路全髋关节置换术(THA)具有异位骨化发生率低、对外展肌损伤轻、手术时间短、手术出血量少等优势，目前已被广泛使用［1］。但是，后外侧入路术后早期脱位率较高［2］。随着加强后路软组织修补(EPSTR)的兴起，THA术后脱位率显著降低［3，4］。2009年8 月 ～2013 年 4 月，我院在 THA中采用加强后侧软组织修复技术，并将关节囊及短外旋肌群骨性修复与不修复关节囊、短外旋肌群腱性修复的临床疗效进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治初次THA或人工股骨头置换术148例，髋部原发性或继发性病变患者主要包括:股骨颈骨折不愈合2髋，股骨头无菌性坏死6髋(FicatⅢ或Ⅳ期)，新鲜股骨颈骨折146髋(GardenⅢ或Ⅳ)。148例随机分为A、B两组。A组74例(76髋)，男36例、女38例，年龄60～85岁，平均76.5岁。B组74例(78髋)，男37例、女37例，年龄64～85岁，平均74.5岁。两组性别、年龄构成及临床症状体征比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 气管插管全麻，取标准侧卧位，髋固定装置固定两侧。采用改良Gibson切口，沿臀大肌后缘用手指钝性分离肌肉，显露后侧关节囊与外旋短肌，牵开臀中、小肌，仔细辨认股方肌近侧、闭孔肌、上下孖肌以及梨状肌腱性部分，“十”字形切开后方关节囊，常规完成THA后，各方向活动髋关节，记录髋关节脱位时的活动度数，根据患者病情选择骨水泥型假体、生物性假体。假体复位后，A组不修复瓣状关节囊，直接用2号Ethibont线将外旋短肌腱腱性部分按止点原位重建辅以“8”字缝合法修补至臀中肌腱性部分后缘及股骨粗隆软组织上，并尽可能缝至臀中肌腱在大转子顶点的附着处。充分冲洗，仔细止血，置负压引流管1根，逐层缝合切口。B组先用可吸收线辅以“8”字缝合法修补后方关节囊，在大转子上用2.0 mm的钻头分别钻间隔1.5 cm的3个小洞，近侧孔方向应朝梨状肌窝(对于骨质疏松患者，不需要转头钻孔可直接选择2号Ethibont线穿过)。选择两根2号Ethibont线穿过钻孔后连续缝合外旋短肌腱腱性部分、股方肌及后关节囊止点上半部分，从第2钻孔传出后，暂不打结;另一缝线从第2孔传入，缝合下半部分，从第3孔传出。缝合方法选择止点原位重建辅以“8”字缝合法。然后，在孔外(大粗隆外侧缘)将各自缝线打紧(外旋短肌与股方肌)。打结前应将肢体维持在旋转中位、轻度外展位。一旦线结打紧，肢体内旋30°时修复部位应无张力。充分冲洗，仔细止血，置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.2.2 术后处理 术后6 h，肝素抗凝。术后第1天即开始行踝关节背伸、跖屈练习股四头肌等长收缩训练，预防深静脉血栓形成。术前预防性应用抗生素1次，术后常规应用广谱抗菌药物3 d。患肢置于中立位，翻身时两腿之间放软枕避免患侧过度内收，防止内收内旋引起脱位及加重疼痛。常规应用抗生素治疗，切口引流24～48 h后拔除。要求患者进行功能锻炼，严格避免屈髋的同时内收、内旋髋关节。出院后均规律复查及随访，记录患者随访过程中发现的脱位现象。术后随访超过1年，定义术后1年内发生的关节脱位为早期脱位。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后切口处无皮缘坏死、感染、脂肪液化、血肿、坐骨神经损伤及下肢深静脉血栓等并发症发生，切口均甲级愈合。各组手术时间、术中出血量及引流量比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。随访两组无一例早期脱位，术后6个月Harris评分B组高于A组(P＜0.05)。两组手术情况及术后近期关节功能比较见表1。

表1 两组手术情况及术后近期关节功能比较(±s)

表1 两组手术情况及术后近期关节功能比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 出血量(mL) 引流量(mL)Harris评分(分A组 74 89.30±11.05 233.81±28.04 155.78±6.84 86.44±1.69 B组 74 91.79±11.01 243.71±29.32 164.48±7.52 90.82±1.85 t 1.40 2.14 2.75 15.18 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

高龄股骨颈骨折患者常合并肺部和心血管等基础疾病，手术治疗患者可早期下床活动，能减少并发症，促进各种功能的恢复，关节置换治疗老年股骨颈骨折已经被广大患者所接受。对于术前身体条件好、运动量相对较大的患者，行THA效果优于人工股骨头置换术，且较为安全［5］。对于高龄(＞70岁)、身体条件差、运动量相对小的患者，选择合适的假体进行双极双动股骨头置换术。先天性髋关节发育不全和骨关节病患者关节囊挛缩、变性严重，如术中缝合关节囊将影响术后关节功能和关节置换效果，本研究排除此类患者。

THA后外侧入路相对于其他入路术后早期关节脱位率较高。Robinson等在后外侧入路THA中将短外旋肌群固定在大粗隆上，使术后关节脱位率由7.5%下降至4.1%。此后，许多学者开始关注软组织不同修复方式对术后早期脱位的影响，出现了许多不同的学术观点、修复方式。如在大粗隆打孔后，Ethibot缝线缝合关节囊和外旋肌群，或将关节囊和(或)外旋肌群固定于相邻的筋膜或韧带［6，7］;一般选择外旋短肌群修补至臀中肌肌腱上，而不修补后方关节囊。一直以来，关于后外侧入路THA时关节囊和外旋肌群是否需要修复，学术界存在争议［8］。目前国内外主流的观点是后路软组织需要修复，主要原因为:①通过修复后方软组织可以更好恢复外旋肌群功能以及关节囊的包裹假体作用，使之更接近于生理状态的髋关节;并且能取得更好的软组织平衡，最大程度恢复关节功能，提高髋关节早期Harris评分。②后路软组织修补技术可降低髋关节内旋作用，增加THA后发生脱位所需要的扭矩力;修复后方结构可为髋关节屈曲内旋及伸直运动提供更大的静力支持，使旋转压力载荷变形曲线最接近于术前正常髋关节［9］。③假体置换后通常遗留较大的腔隙，容易引起血肿、感染等并发症，通过后路软组织修补可以缩小残腔、死腔，减少并发症。④THA术中修复后方关节囊和外旋肌群可明显减少术后隐性失血。Liu等［10］通过对1 232例行THA患者的红细胞压积变化进行分析显示，后路软组织修复不增加术中失血量，并可明显减少术后隐性失血，尤其对高龄患者具有积极作用，减少术后并发症的发生。⑤后路软组织修复为形成致密的假关节囊提供生物学基础;同时改善置换后关节后方解剖结构薄弱这一弊端，有效降低术后早期脱位率。本文A组采用外旋肌群腱性修复与B组外旋肌群骨性修复对比，均无早期脱位发生(这也可能与样本量不够大及患者手术指征选择有关)，但术后6个月Harris评分B组优于A组。

THA后路软组织修补重建对维持髋关节的张力、降低术后早期脱位的发生有重要意义。根据髋关节的解剖特点，笔者更倾向于采用修复关节囊、短外旋肌群骨性修复的手术方式行原位重建。此方式能够恢复关节的正常解剖关系，关节力学重建稳定，恢复髋关节的正常功能。本研究只探讨了THA后路软组织修补重建对早期脱位的影响，其远期疗效尚需要进一步探讨。

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