胸、腹腔镜联合手术与常规开胸手术治疗食管癌的近期疗效比较

胡红军

(新乡市中心医院，河南新乡453000)

目前，手术切除仍是临床治疗食管癌的最佳方式，但传统的开放手术创伤大、围术期死亡率及并发症发生率均较高［1，2］。随着微创技术的应用发展，腔镜在食管癌的治疗中逐渐占据重要位置。近年来，我院对食管癌患者采用在胸、腹腔镜辅助下行微创食管次全切除术进行治疗，并与同期行常规开胸手术患者进行近期疗效比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月～2013年1月本院收治的食管癌患者98例，男71例、女27例，年龄39～65(50.4±2.6)岁。其中食管上段17例，中段61例，下段20例;全部病例无胸膜粘连。病理类型:鳞状细胞癌 88例，腺癌 10例;病理分期:T1N0M018例，T1N1M021例，T2N0M024例，T2N1M019例，T3N1M016例。将98例患者按随机数字表法分为两组各49例。对照组行开胸食管癌切除术，观察组行胸、腹腔镜联合食管癌切除术;两组性别、年龄、病理类型、病变位置、病理分期等比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者均行双腔气管插管复合全麻，左侧肺通气;术前辅助检查、呼吸道及消化道准备相同。观察组先采用左侧90°卧位，略前倾，完成胸腔镜下食管的游离及纵隔淋巴结清扫［3］;后改头高脚低平卧位，颈部、腹部消毒铺巾，在腹腔镜下完成胃游离及腹部淋巴结清扫;再在左侧胸锁乳突肌内侧缘作一长约5 cm切口，游离并离断颈段食管，于剑突下作一长约4 cm左右的小切口，拉出食管及胃，切除食管及胃小弯，残胃制作管状胃，于管状胃最高点缝线，经纵隔食管床拉至左颈行胃食管手工吻合或行器械吻合［4］。对照组取左侧卧位，经右胸第5肋间做约25 cm长切口，进入胸腔，完成胸部手术;后改平卧位，经腹旁正中做约15 cm切口，由剑突至脐间进腹，完成腹部手术;再于左侧胸锁乳突肌内侧缘做5 cm切口游离并离断颈段食管，拉出食管及胃，制作管状胃，经纵隔食管床拉至左颈行胃食管手工吻合或行器械吻合。手术具体操作及淋巴结清扫与观察组相同。

1.2.2 观察指标 观察两组总手术时间(从实施麻醉开始计算手术时间，包括体位重新摆放时间)、胸部手术时间、腹部手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后拔管时间、胸腔引流量、淋巴结清扫数目及肺部并发症(肺不张、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭)发生情况。出现呼吸衰竭者术后需呼吸机支持1 d。分别于术前及术后第5天在患者安静状态时采用肺功能检测仪测定通气功能［5］，包括肺活量实测值占预计值的百分比(VC%)、第1秒用力呼气容积占肺活量的百分比(FEV1%)、最大通气量实测值占理论预计值的百分比(MVV%)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，两独立样本的计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况比较 观察组术中共2例中转开放手术，其中1例损伤脾脏，1例损伤左支气管。两组术中及术后情况比较见表1。

表1 两组术中及术后情况比较(±s)

表1 两组术中及术后情况比较(±s)

组别 n 总手术时间(min)胸部手术时间(min)腹部手术时间(min)术中出血量(mL)淋巴结清扫总数(枚)胸部淋巴结清扫数目(枚)腹部淋巴结清扫数目(枚)术后拔管时间(d)胸腔引流量(mL)术后住院时间(d)观察组 49 172.8±44.2 82.1±27.3 55.4±18.2 95.7±30.7 26.7±4.2 17.5±3.6 9.8±2.9 4.7±1.3 580±30.5 11.8±2.2对照组 49 160.6±40.4 79.5±30.5 49.6±15.3 230.4±60.7 22.5±4.8 15.7±4.0 8.2±3.4 8.2±1.8 1210±50.8 19.1±3.8 t 1.402 1.335 1.357 19.821 1.643 1.516 1.485 6.796 45.603 9.038 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术后并发症发生率比较 对照组发生心律失常1例、肺部并发症8例、吻合口瘘3例、脓胸和(或)乳糜胸1例、声带麻痹2例、胃排空障碍3例，并发症发生率为36.73%;观察组则分别为0、3、3、3、1、1 例，并发症发生率为 23.40%;两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组术后肺功能比较 对照组有2例患者出现呼吸衰竭，观察组未出现呼吸衰竭者。两组术后肺功能比较见表2。

表2 两组术后肺功能比较(%，±s)

表2 两组术后肺功能比较(%，±s)

组别 n VC% FEV1%MVV%观察组49 82.23±9.58 81.24±9.52 76.30±13.84对照组 49 40.16±6.25 42.61±6.06 45.41± 9.02 t 20.319 37.037 14.801 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率及致死率均较高。食管次全切除、淋巴结清扫及消化道重建仍是食管癌治疗的有效方式，但常规的开胸手术创伤大、并发症多，术后患者生存质量较差。随着微创技术的发展及应用，腔镜下食管切除术的使用相继增多，但多采用胸腔镜下食管游离，而腹部依然采用开放手术［6～8］。自 Luketich在2000年首次发表了应用胸、腹腔镜联合食管癌切除术进行治疗的报道以后，胸、腹腔镜辅助联合手术治疗食管癌的方式才逐渐被应用于临床，但在手术的安全性和根治性等方面目前仍存在争议［9］，依然缺乏有说服力的临床大样本随机对照研究［10］;且胸、腹腔镜食管癌切除术需具备胸腔镜及腹腔镜手术技术，因此手术难度高，对操作者技术水平的要求更高。

相较于常规的开胸手术，胸、腹腔镜联合食管癌根治术具有解剖结构层次清晰、创伤小、恢复快、术中出血量少、术后对肺功能影响小等优势［11］。腔镜食管癌手术能减少术后并发症，尤其是降低食管癌手术发生肺部并发症和呼吸衰竭的风险。常规的开胸手术心肺并发症发生率较高，除手术创伤较大外，还因为为了更好地暴露后纵隔区，对肺组织牵拉挤压易造成肺损伤，常压迫下腔静脉造成回心血量降低引起血液动力学不稳定，从而既影响胸式呼吸又影响腹式呼吸［12，13］。胸、腹腔镜联合食管癌切除术利用微创优势，减少了对呼吸肌的损伤，且借助30°腔镜技术能较好地观察后纵隔食管床，减少对肺的牵拉，缓解对肺组织的挤压及下腔静脉的压迫;同时遵循食管癌外科原则，既能较全面清扫腹部、纵隔区、左颈引流区域淋巴结，又能降低创伤程度、缩短手术时间、减少术中出血量、减轻对肺功能的影响，逐渐为外科临床接受并应用。

本研究中，应用胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌，可显著减少术中出血量，缩短术后胸腔引流管拔管时间及术后住院时间，减少胸腔引流量，同时淋巴结清扫更为彻底，术后并发症少，对术后肺功能的影响较小;总手术时间、胸部手术时间、腹部手术时间虽略长于常规的开胸手术，却并未影响手术治疗效果。表明应用胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌近期疗效确切，安全性高。

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