既往结核病患者中肺结核患病状况及发现策略研究

成君 赵飞 夏愔愔 张灿有 胡冬梅 陈伟 樊海英 张慧 成诗明 王黎霞



既往结核病患者中肺结核患病状况及发现策略研究

成君 赵飞 夏愔愔 张灿有 胡冬梅 陈伟 樊海英 张慧 成诗明 王黎霞

目的 获得既往结核病患者中的肺结核患病状况，比较不同策略的患者发现效果。方法 在全国东部、中部和西部10省选择10个县(区)的27个乡镇(社区)作为研究现场，采用症状筛查、胸部X线检查、痰涂片和痰培养4种方法，对2005—2012年在结核病患者管理信息系统中登记的或曾被医生明确诊断为活动性结核病的所有既往结核病患者进行结核病筛查，获得肺结核患病状况，并对几种具有不同肺结核可疑症状定义和筛查程序的患者发现策略的检出患者状况进行比较。采用χ2检验进行率的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 既往结核病患者的涂阳、菌阳和活动性肺结核患病率分别为1719.6/10万(26/1512)、2579.4/10万(39/1512)和7142.8/10万(108/1512)，男性患病率分别为2383.4/10万(23/965)、3419.7/10万(33/965)和8497.4/10万(82/965)，女性患病率分别为548.4/10万(3/547)、1096.9/10万(6/547)和4753.2/10万(26/547)，均为男性高于女性(χ2值分别为6.956、7.496和7.379，P值均<0.01)；农村地区的菌阳和活动性肺结核患病率[3162.1/10万(32/1012)、8498.0/10万(86/1012)]均高于城镇地区[分别为1400.0/10万(7/500)和4400.0/10万(22/500)](χ2值分别为4.135和8.473，P值均<0.05)；东部、中部和西部地区的活动性肺结核患病率[东部地区4283.4/10万(26/607)，中部地区5806.5/10万(27/465)，西部地区12 500.0/10万(55/440)]差异有统计学意义(χ2=27.774，P<0.01)。按照现有国家结核病防治规划中定义的咳嗽、咯痰≥2周或咯血这一可疑症状定义，新发现的涂阳、菌阳和活动性肺结核患者的可疑症状发生率分别为39.1%(9/23)、40.0%(14/35)和44.0%(40/91)，低于2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查统计的56.9%。无论肺结核可疑症状定义如何，仅进行症状筛查的患者发现率仅为39.1%～47.8%；而同时进行症状筛查和胸部X线检查，可使涂阳、菌阳和活动性肺结核患者发现率分别提高至78.3%(18/23)、85.7%(30/35)和93.4%(85/91)。结论 既往结核病患者是肺结核患病的高危人群，应在这一人群中定期开展主动发现工作，筛查程序应为症状筛查和胸部X线检查并行，以尽早发现肺结核患者，减少传播。

结核,肺/预防和控制； 普查; 患病率； 问卷调查

在短程督导治疗下，绝大多数肺结核患者可治愈，但也有部分患者在治愈后复发。我国每年登记的涂阳肺结核患者中，复发患者约占10%。国内外多个调查均显示，无论是初治患者还是复治患者，其治愈后的复发率均显著高于当地一般人群的发病水平[1-4]，可认为既往结核病患者(治愈后的患者)是肺结核发生的高危人群。目前，我国对这一高危人群并无特殊的患者发现策略，仍以被动发现为主，但肺结核患者中无可疑症状者所占比例、有可疑症状但不就诊的比例均较高[5]，可能导致这一高危人群中相当高比例的肺结核患者不能及时获得诊断和规范治疗。而复发患者的耐药率更高[6-7]，病情更为复杂，会大大增加肺结核的传播风险。为了掌握既往肺结核患者中的肺结核患病状况，探索这一高危人群中的肺结核患者发现策略，我们利用“十二五”国家科技重大专项“结核病流行与干预模式研究”课题的基线调查资料，对既往结核病患者的肺结核患病状况和发现策略进行分析。

资料和方法

一、研究现场

考虑不同经济状况和结核病疫情，在我国东部、中部和西部地区选择10个省；在每个省开展耐多药结核病治疗管理工作的地市中选择1个地(市)，在每个地(市)按照县(区)常住人口数、结核病登记率、医疗卫生服务资源状况选择1个县(区)，在每个县(区)按照人口状况、基本公共卫生服务项目实施状况、结核病防治网络设置、结核病防治工作情况等选择1～3个乡镇(社区)作为研究现场。10个省共选择27个研究现场(10个乡镇，17个社区)。

二、调查对象

在结核病管理信息系统上登记或既往患有经医生明确诊断的活动性肺结核、调查时在研究现场居住≥6个月的所有既往结核病患者。

三、调查内容与方法

国家级课题组组织专家多次讨论、在预调查的基础上确定调查方案，并对各省现场研究人员进行培训。各省省级、地(市)级、县(区)级CDC人员和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)医生组成的调查队，采用统一的调查问卷和结核病检查方法，于2013年7—12月在各研究现场进行现场调查。

1. 筛查程序：(1)症状筛查和胸部X线检查：对所有既往结核病患者进行面对面问卷调查，获得其可疑症状发生情况；同时采用计算机X线摄影(computed radiography，CR)或数字X线摄影(di-gital radiography，DR)或普通X线射线机进行胸部X线检查。(2)痰标本检查：对具有肺结核可疑症状或胸部X线检查异常者，均留取晨痰、夜间痰和即时痰3个痰标本，进行涂片和培养检查。本研究对肺结核可疑症状的定义为：满足以下3条中的任一条：(1)咳嗽、咯痰2周；(2)咯血；(3)咳嗽、咯痰>1周<2周且伴有发热、胸痛、夜间盗汗、食欲不振、乏力、体质量减轻(>3 kg)中的任一症状。

2. 肺结核诊断：各研究现场均按照统一的标准和程序进行肺结核患者诊断。由各省组织专家小组，按照《肺结核诊断标准》(WS288-2008)对所有检查结果进行初步诊断；其中所有确诊肺结核患者和疑似肺结核患者的胸片由国家级诊断专家小组复核，进一步明确诊断；对菌阴患者，立即由定点医疗机构再次进行胸部X线检查、痰涂片和培养检查，或在一个季度之内进行胸部X线检查和痰涂片检查，将前后2次检查结果进行对比，以明确诊断。

四、患者发现策略

以本调查中所采用的筛查策略作为标准，对具有不同肺结核可疑症状定义和不同筛查程序的策略进行比较。

1.肺结核可疑症状的定义：为了比较不同症状的患者发现情况，本研究设定了三类肺结核可疑症状。(1)国家规划定义：咳嗽、咯痰≥2周和(或)咯血[8]。(2)WHO推荐定义。指WHO推荐用于HIV感染者与AIDS患者中筛查肺结核患者的可疑症状，即具有以下任一症状[9]：①目前咳嗽(任意时长)；②发热；③夜间盗汗；④体质量减轻。(3)本研究定义。具有以下任一症状：①咳嗽、咯痰2周；和(或)②咯血；和(或)③咳嗽、咯痰>1周<2周且伴有发热、胸痛、夜间盗汗、食欲不振、乏力、体质量减轻(>3 kg)中的任一症状。

2. 筛查策略：本研究对6种策略的患者发现效果进行比较见表1。

五、数据整理与分析

通过课题组设计的在线版《重大专项结核病发病与干预模式研究信息管理系统》收集研究数据，由研究现场在核实问卷和检查信息后专人双录入并进行逻辑检错，将数据以Excel数据表形式导出，采用SPSS 17.0进行统计学分析。

采用描述性分析获得各类患者数，采用χ2检验进行率的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、既往结核病患者受检情况

10个省27个研究现场共有既往活动性结核病患者1716例，调查时均在研究现场居住≥6个月。接受症状筛查1684例(98.1%)，其中1512例(89.8%)进行胸部X线检查；其中男965例(63.8%)，女547例(36.2%)，平均年龄(59.6±15.2)岁。

二、既往结核病患者的肺结核患病情况

既往结核病患者中，调查前被确诊为肺结核、且调查期间仍在治疗的活动性肺结核患者17例(其中涂阳肺结核3例，菌阳肺结核4例)，通过调查新诊断活动性肺结核患者91例(其中涂阳肺结核23例，菌阳肺结核35例)；涂阳肺结核患病率为1719.6/10万，菌阳肺结核2579.4/10万，活动性肺结核7142.8/10万。

男性的涂阳、菌阳和活动性肺结核患病率显著高于女性(P值均<0.01)，而老年人的患病率与非老年人差异无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

三、新发现肺结核患者的可疑症状分布

分析时排除了调查期间正在治疗的患者17例，也就是仅对新发现的91例活动性肺结核患者进行分析。

涂阳、菌阳和活动性肺结核患者无任一可疑症状者所占比率均超过50%；与现行国家规划定义的可疑症状发生率相比，本研究定义的可疑症状发生率在三类肺结核患者中均与其完全一致，而WHO推荐定义的可疑症状发生率均略升高，但差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

表1 不同筛查策略的比较

表2 本研究既往结核病患者中不同性别、年龄、地区的患病率比较

表3 新发现的不同类型活动性肺结核患者在不同定义肺结核可疑症状者中的发现率比较

注a：任一可疑症状包括具有8条可疑症状中的任一条及>1条。b：与国家规划定义的可疑症状发生率相比，χ2值为0.354，P>0.05;c：与国家规划定义的可疑症状发生率相比，χ2值为0.233，P>0.05;d：与国家规划定义的可疑症状发生率相比，χ2值为0.089，P>0.05

四、不同发现策略的效果比较

分析时排除调查期间正在治疗的患者17例，也就是在实检的既往结核病患者1512例中仅纳入1495例进行分析。策略4对所有1495例既往结核病患者均进行症状筛查和胸部X线检查，可认为能发现该高危人群中所有的肺结核患者，因此，将这一策略的患者发现比率确定为100%，作为评价其他策略患者发现比例的参考。

现行国家规划(策略1-1)所能发现的活动性肺结核患者不足50%，能发现的涂阳患者比例低于40%；而本研究定义的可疑症状(策略3)所发现的三类肺结核患者比率与现行国家规划效果完全一致；采用WHO推荐定义(策略2-1)可使患者发现比率提高，涂阳、菌阳和活动性患者发现例数提高幅度分别为22.2%、14.3%和5.0%，但能发现的三类患者比率仍低于50%。

无论是采用哪一种可疑症状定义，同时进行症状筛查和胸部X线摄影检查，可使三类肺结核患者发现数大幅度提高，涂阳患者发现提高幅度为63.6%～155.6%，菌阳患者发现提高幅度为87.5%～150.0%，活动性患者发现提高幅度为102.4%～127.5%，差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)(表4)。

讨 论

本研究在全国10个省的10个县(区)的多个研究现场开展调查，这些县(区)分布在东部、中部和西部地区，其2012年的活动性肺结核患者登记率为10/10万～212/10万，其中约60%的县(区)登记率高于全国当年的平均水平(67.0/10万)。研究发现：既往结核病患者的肺结核患病率远远高于一般人群，肺结核患者中具有可疑症状者所占比例低，在这一高危人群中采用目前国家规划中的被动筛查策略，将不能发现绝大部分的肺结核患者。

表4 不同策略在1495例既往结核病患者中的肺结核患者检出情况

注a：“比率”指采用这一策略，在1495例既往结核病患者中新发现的肺结核患者例数在23例涂阳肺结核患者、35例菌阳肺结核患者和91例活动性肺结核肺结核患者中所占的百分比

国内多个调查表明，既往结核病患者的复发率较高。初治涂阳肺结核治愈后的近期细菌学复发率约为4.6%，复发时间平均为治愈后约300 d[1]，而复治患者的复发率高达7.8%[2]，超过80%的患者在治愈后1年内即复发[3]。国外研究也显示，复发肺结核对当地结核病疫情的贡献较高，即使结核病患者进行了规范的治疗，其终身复发的风险高达9%[10]；而在结核病高流行区，既往结核病患者发生结核病的风险比一般人群高3倍[11]。本研究在全国具有结核病疫情代表性的地区，首次对既往结核病患者进行了患病率调查，结果显示：既往结核病患者中的涂阳、菌阳和活动性肺结核患病率高达1700/10万、2500/10万和7000/10万，且男性明显高于女性，并均远远高于2010年全国第五次流调所获得的15岁以上人群患病率[5]。这说明，即使在DOTS策略实施状况良好、结核病患者治愈率高的情况下，既往结核病患者仍是肺结核的高危人群。

第五次全国结核病流行病学抽样调查显示：在确诊的肺结核患者中，约43%的患者在确诊前无肺结核可疑症状[5]。本调查中，确诊肺结核患者中不具有国家规划所定义的可疑症状者所占的比例高达56%～60%，即使将症状及其持续时间扩大，无症状者所占的比例仍高于50%。研究结果中一个值得注意的现象是，如按照WHO所推荐的4项症状来定义肺结核可疑症状，则肺结核患者中的无可疑症状者比例降低，其发生率与无任一可疑症状者比例接近。这一结果提示：基于症状筛查的患者发现策略，将会使超过1/2的患者漏诊；但在确定可疑者时，可不必考虑所有的8项可疑症状，而以WHO推荐的4项症状替代。

多个研究已证实症状筛查的敏感度低，即使扩大症状筛查的范围，其敏感度提高也有限[9,12]。而胸部X线摄影检查具有更高的敏感度，如与症状筛查联合使用，则敏感度更高[13]。本研究发现与其相似。通过比较几种筛查策略的患者发现效果，如在症状筛查基础上开展结核病检查，不管可疑症状的定义如何，患者发现水平均不足50%；而同时开展症状筛查和胸部X线摄影检查，则涂阳、菌阳和活动性肺结核患者发现水平均显著提高，分别达到78%、85%和93%。提示在对既往结核病患者这一高危人群中开展结核病患者主动发现工作时，应将胸部X线摄影检查和症状筛查并行开展，以提高筛查策略的敏感度。

本研究存在一定的局限性。首先，肺结核可疑症状均为受调查者自报，可能存在信息偏倚；其次，对本次调查确诊的肺结核患者并未进行菌株的基因型检测，不能确定其为内燃性复燃还是外源性再感染；最后，约10%的既往结核病患者没有接受调查和结核病检查，可能对检出率结果造成影响。

本研究结果显示，既往结核病患者是肺结核患病的高危人群，急需在这一人群中开展基于症状筛查和胸部X线摄影检查并行的主动发现工作，结核病筛查应定期开展，以尽早发现肺结核患者，减少传播。

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(本文编辑：范永德)

Study on tuberculosis case finding strategy among previously treated tuberculosis patients

CHENGJun,ZHAOFei,XIAYin-yin,ZHANGCan-you,HUDong-mei,CHENWei,FANHai-ying,ZHANGHui,CHENGShi-ming,WANGLi-xia.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

Correspondingauthor:WANGLi-xia,Email:wanglx@chinatb.org

Objective To obtain the tuberculosis (TB) epidemic in previously treated TB patients and compare the yields of different case finding strategies. Methods In 10 counties selected from 10 provinces located in eastern, middle and western regions in China, symptom screening, chest X-ray examination, sputum smear and culture were provided for all previously treated TB patients registered in TB Patients Management Information System during 2005—2012 or self-reported active TB to diagnose the pulmonary TB. And, comparison for the number of TB found by various case finding strategies with different suspected symptom definition and test procedure was conducted. The rate analyzing used Chi square test andP<0.05 was statistical significant difference. Results The prevalence rates for smear positive TB, bacteriologically positive TB and active TB among previously treated TB patients were 1719.6/100 000, 2579.4/100 000 and 7142.8/100 000, respectively. The prevalence rates were 2383.4/100 000 (23/965),3419.7/100 000 (33/965) and 8497.4/100 000 ((82/965) in male and 548.4/100 000 (3/547), 1096.9/100 000 (6/547) and 4753.2/100 000 (26/547) in female with statistically significant difference (χ2value were 6.956、7.496 and 7.379，P<0.01). The prevalence rates for bacteriologically positive TB and active TB in rural area (3162.1/100 000 (32/1012) and 8498.0/100 000 (86/1012)) were significantly higher than those in urban area (1400.0/100 000 (7/500) and 4400.0/100 000 (22//500))((χ2value were 4.135 and 8.473,P<0.05), and there was a significant difference for prevalence rates among eastern, middle and western regions (4283.4/100 000 (26/607) for eastern region, 5806.5/100 000 (27/465) for middle region, 12 500.0/100 000 (55/440) for western region)(χ2value was 27.774,P<0.01). Among newly smear positive TB, bacteriologically positive TB and active pulmonary TB patients, the presence for suspected symptom defined by current China NTP were 39.1% (9/23), 40.0% (14/35) and 44.0% (40/91), respectively, being lower than that obtained from the fifth national TB epidemiological survey (56.9%) conducted in 2010. No matter what the definition for suspected symptom was, only 39.1%～47.8% of TB patients could be found by symptom screening only. However, the percentages of TB patients found increased to 78.3% (18/23), 85.7% (30/35) and 93.4% (85/91) for smear positive TB, bacteriologically positive TB and active TB by using symptom screening and chest X-ray test simultaneously. Conclusion Previously treated TB patients was a high risk population for TB, regular active case finding should be done in this population to find pulmonary TB cases and decline the transmission, and, the screening procedure should include symptom screening and chest X-ray examination.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control; Mass screening； Prevalence； Questionnaires

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.005

“十二五”国家科技重大专项(2013ZX10003-004-001)

102206 北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心

王黎霞，Email:wanglx@chinatb.org

2015-07-06)