2007—2012年新疆11个县(区)Mtb与HIV双重感染患者发现及防治效果评价

陈鹏 刘年强 李月华 李涛



2007—2012年新疆11个县(区)Mtb与HIV双重感染患者发现及防治效果评价

陈鹏 刘年强 李月华 李涛

结核/药物疗法； HIV感染； 重叠感染； 治疗结果； 新疆[维吾尔自治区]

Mtb与HIV双重感染是发展为活动性结核病患者的最主要因素之一。结核病是HIV感染者或AIDS患者最常见的机会性感染性疾病和最主要的死亡原因，约1/3的AIDS患者死于结核病[1]。此外，由于HIV感染改变了结核病的临床表现，出现了越来越多的涂阴肺结核患者和肺外结核患者，导致结核病容易被误诊和漏诊。Mtb与HIV双重感染已成为近年来我国结核病防治(简称“结防”)工作所面临的三大挑战之一。

自2006年10月开始，新疆维吾尔自治区借助全球基金项目开展、实施了Mtb与HIV双重感染防治项目，旨在通过在结核病与艾滋病防治机构之间建立起科学的、可行的合作模式，采取切实有效的措施控制Mtb与HIV双重感染，降低HIV感染者和结核病患者的发病和死亡，减少结核病患者的HIV感染机会[2]。

资料和方法

一、资料来源

数据来源于《中国全球基金结核病项目Mtb与HIV双重感染防治领域工作季报表》。

二、研究对象

新疆维吾尔自治区有11个项目县(区)，乌鲁木齐市天山区、沙衣巴克区、水磨沟区、头屯河区，昌吉州昌吉市，阿克苏地区阿克苏市、库车县、喀什地区、伊犁州伊宁市、伊宁县、霍城县，开展实施了中国全球基金Mtb与HIV双重感染防治项目。2007年2月项目启动后首先在我区3个地级市的3个县(区)开展试点工作，2008年1月在试点工作实施的基础上，扩展到5个地级市的11个县(区)。自2007年2月至2012年6月30日共对登记的26 202例结核病患者开展了HIV抗体检测，对实际可随访到的HIV感染与AIDS 患者33 535例进行结核病筛查。Mtb与HIV双重感染患者诊断由项目技术小组例会进行集中诊断，并对发现的Mtb与HIV双重感染患者开展规范的抗结核治疗和抗逆转录病毒治疗。

三、研究方法

工作流程及诊断方案按照《第五轮中国全球基金结核病项目TB/HIV双重感染防治实施方案》(简称“《双重感染实施方案》”)的要求进行[2]。

1.结核病患者的HIV抗体检测：结防机构医务人员动员所有新登记的26 202例结核病患者(已知HIV感染者除外)进行HIV抗体检测。对同意接受的20 893例HIV抗体检测的结核病患者，由实验室人员负责采集患者血液样品，结防人员负责在结核病患者登记本上作相应标记，并按照《全国艾滋病检测技术规范(2004年版)》[3]进行HIV抗体检测。

2.HIV感染与AIDS患者的结核病检查：结防机构每年至少为现存活的HIV感染与AIDS患者提供2次免费的胸片与痰涂片检查；对新诊断的HIV感染者在确诊时必须提供1次免费胸片与痰涂片检查。

PBL教学法是坚持问题导向原则，注重调动每一位学生积极性和创造性，重视能力的培养，发展自主学习和终身学习能力的一种方法。微信是目前学生最常用的网络学习和社交工具，利用该平台辅助开展PBL教学具有便捷、高效、整合三大优势[1]：近年来，我院将PBL教学法引入医院临床实践教学中，利用微信平台辅助开展，特别在内科病史采集和体格检查培训这方面具有良好的示范性，并与传统教学方法进行对比观察，现将研究结果报道如下：

3.抗结核治疗标准：按照《双重感染实施方案》中结核病、HIV感染与AIDS患者的诊断标准，一旦确诊为Mtb与HIV双重感染，即开始抗结核治疗。

4.抗逆转录病毒治疗：按照《双重感染实施方案》中AIDS合并结核病患者抗结核治疗和抗病毒治疗技术指南规定，根据CD4+T淋巴细胞计数情况，开展相应治疗。

5.预防性治疗：按照《双重感染实施方案》中复方新诺明预防AIDS主要相关机会性感染技术指南要求，对于Mtb与HIV双重感染患者符合下列3个条件中任何一条，如果没有磺胺类药物过敏史，应使用复方新诺明进行预防性治疗： (1)CD4+T淋巴细胞计数<200个/mm3，或者(如果无法开展CD4检测)总淋巴细胞计数<1200个/mm3；(2)出现WHO临床Ⅳ期(艾滋病期)的疾病或症状；(3)有口腔念珠菌感染史。

四、统计学处理

数据录入采用Excel 2010软件，应用SPSS 19.0软件进行数据处理分析，采用趋势性χ2检验和列联表χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、结核病患者接受HIV抗体检测情况

2007年2月至2012年6月项目实施期间，11个项目县(区)登记的26 202例结核病患者中有20 893例接受了HIV抗体检测，检测率为79.7%(20 893/26 202)。累计新发现HIV抗体阳性患者590例，HIV抗体阳性检出率为2.8%(590/20 893)(表1)。

二、HIV感染与AIDS患者接受结核病筛查情况

三、Mtb与HIV双重感染患者的治疗情况

发现的3686例Mtb与HIV双重感染患者均符合抗结核化疗范畴，其中3288例接受了抗结核药物治疗，治疗率为89.2%(3288/3686)；符合抗逆转录病毒治疗的患者为1528例，其中1011例开展了抗逆转录病毒治疗，治疗率为66.2%(1011/1528)；符合复方新诺明预防性治疗的患者为1375例，其中1091例接受了预防性治疗，治疗率为79.3%(1091/1375)(表3)。

2008—2012年完成治疗的1609例Mtb与HIV双重感染患者，1161例完成规定疗程或符合治愈标准[4]，治疗成功率为72.2%(1161/1609)。涂阴患者治疗成功率为75.1%(819/1090)。初治涂阳患者治愈率为62.7%(146/233)，复治涂阳患者治愈率为71.4%(55/77)；两者的治疗效果比较，χ2=22.216，P<0.01(表4)。

讨 论

Mtb与HIV双重感染是当前结核病防治面临的三大挑战之一[5]，新疆作为一个结核病、艾滋病疫情高发地区，更是面临严峻的考验。Mtb与HIV感染者及AIDS患者相互促进，导致病变进展、恶化，成为导致患者死亡的伴发病[6]。因此，实施结核病防治规划和艾滋病防治规划，是控制结核病与HIV感染者及AIDS患者合并感染发病、流行、发展的根本措施[7]。

表1 2007—2012年新疆维吾尔自治区11个项目县(区)中登记的结核病患者HIV抗体检测情况

表2 2007—2012年新疆维吾尔自治区11个项目县(区)中HIV感染与AIDS患者进行结核病检查的结果

表3 2007—2012年新疆维吾尔自治区11个项目县(区)中Mtb与HIV双重感染患者接受治疗情况

注 “-”代表此处无意义

表4 新疆维吾尔自治区11个项目县(区)中2008—2012年不同类型Mtb与HIV双重感染患者的抗结核治疗转归情况

注 (1)治疗成功率=(治愈例数+完成疗程例数)/登记治疗例数×100%；(2)其他指除治愈、完成疗程、死亡、失败和丢失以外的治疗转归情况

自2007年2月开始，新疆维吾尔自治区在11个项目县(区)开展了结核病与AIDS双向筛查工作。经过5年项目工作的实施，我区初步建立了结核病与艾滋病防治联合工作体系，使结核病和艾滋病防控工作有机地结合起来，形成了一整套双重感染患者登记、治疗、管理和随访机制。同时在艾滋病防治机构形成了长期对HIV感染与AIDS患者定期转诊、定期筛查结核病的工作机制，并建立了在结核病患者中长期监测HIV感染率的工作机制。本研究数据虽然不能代表新疆维吾尔自治区全区的双重感染整体情况，但也从一定程度上反映了我区Mtb与HIV双重感染现状。

一、结核病患者HIV检查情况

在我国，结核病是HIV感染者或AIDS患者最常见的感染性疾病，在HIV感染者或AIDS患者合并的机会性感染中，结核病占15.9%，比发生其他机会性感染的风险相对高，死亡率也更高[8]。因此，开展Mtb与HIV感染双向筛查是发现Mtb与HIV双重感染患者最主要的途径。我区11个项目县(区)结核病患者接受HIV抗体检测率为79.7%，高于2012年全国结核病患者开展HIV筛查率28.68%[9]。结核病患者HIV抗体阳性检出率为2.8%，远高于全国HIV新检出率0.30%的水平，也和国内几个HIV疫情较重省份的报道水平接近，如四川为2.4%[10]，广西为2.8%[11]。而对HIV抗体检测阳性的肺结核患者进行的回顾性研究调查发现，患者在患结核病之前均有各种不同的感染HIV的高危险因素存在。由此可以看出，在我区结核病患者中，HIV感染处于一个较高的水平，这与新疆全人群HIV疫情相对较高也是一致的。

2007—2010年，随着全球基金项目的推广和以及活动的深入开展，结核病患者接受HIV抗体检测率和HIV阳性检出率整体呈现上升趋势。而2011年开始，由于受到全国性的全球基金项目资金冻结审计影响，活动受限或者部分停止，导致相应的HIV抗体检测率和阳性检出率有所下降。

二、HIV感染与AIDS患者情况

自2007年开始，11个项目县(区)每年实际可随访到的HIV感染与AIDS患者例数呈逐年升高的趋势。结核病是AIDS患者并发的最常见机会性感染之一，全球约1/3的艾滋病患者最终死于结核病[12]。2007—2012年，HIV感染与AIDS患者的接受结核病检查的情况，除2007年为项目刚开始启动，2012年项目仅执行6个月，检查活动未充分开展外，基本达到项目要求(>90%，2011年检查活动也受到项目资金冻结的影响略有下降)。HIV感染与AIDS患者结核病检出率依次分别为43.1%、22.8%、12.0%、6.6%、3.5%和2.8%，总的检出率为9.2%，而潘建敏等[13]报道为6.2%，王宇等[14]报道为3%。HIV感染与AIDS患者结核病检出率逐年下降，可能是项目初期HIV感染与AIDS患者结核病检查频次较低，到执行一段时间后由于很多双重感染患者已经被筛出，同时由于项目开展的健康促进宣传方面的作用，使得检出率逐渐下降。

三、Mtb与HIV患者的治疗情况

在HIV感染与AIDS病情的影响下，Mtb与HIV双重感染患者的细胞免疫功能受损；而结核病是以细胞免疫为主的感染性疾病，因此Mtb与HIV双重感染患者病情重、预后差、治愈率低。本研究中接受并完成抗结核治疗的1609例Mtb与HIV双重感染患者中，死亡131例，病死率为8.1%(131/1609)，低于2010年国外相关报道的HIV感染者与AIDS患者25.6%的病死率[15]。治疗成功1161例，总治疗成功率为72.2%。结核病的预防和治疗应该成为HIV感染者和AIDS患者防治规划优先关注的内容，只有这样，才能从根本上控制Mtb与HIV双重感染[16]。

登记治疗的Mtb与HIV双重感染患者与表4登记治疗的Mtb与HIV双重感染患者(有转归结果)不同，主要是Mtb与HIV双重感染患者情况特殊，不愿在结防机构治疗；同时由于其病情复杂，加上个体差异及饮食用药等问题，使得部分Mtb与HIV双重感染患者治疗转归数据未掌握。

四、项目实施的意义与评价

自项目实施以来，我区11个项目县(区)健全了部门协调沟通的双重感染防治工作机制，使得Mtb与HIV双重感染防治工作在摸索中不断推进，为形成一整套具有新疆特色的管理模式提供了很好的理论基础。通过开展全球基金项目Mtb与HIV双重感染筛查与治疗管理并建立相应的评价体系，已经取得了有应用价值的、适合国情(区情)的防治成果和经验，各级结核病防治机构和艾滋病防治机构合作，积极发现Mtb与HIV双重感染患者并进行及时的抗结核和抗病毒治疗，能有效提高Mtb与HIV双重感染患者的结核病治愈水平，降低病死率。下一步，应在总结前期经验和教训的基础上，继续完善我区Mtb与HIV双重感染防治的政策和措施，与全区结核病防治规划相结合，在重点疫情的地州和县区推广实施并保持常态化。

[1] 薛晓，周林，成诗明.结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染患者治疗依从性检测方法及影响因素.中国防痨杂志，2011,33(6)：380-384.

[2] 第五轮中国全球基金结核病项目办公室.第五轮中国全球基金结核病项目TB/HIV双重感染防治实施方案.北京：第五轮中国全球基金结核病项目办公室，2007.

[3] 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心.全国艾滋病检测技术规范(2004年版).北京：中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，2004.

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(本文编辑：王然 薛爱华)

Analysis on case detection and the effect of Mtb/HIV control project in Xinjiang Uygur Autonomous Region

CHENPeng，LIUNian-qiang，LIYue-hua,LITao.

TBinstitution,CenterforDiseaseControlandPreventionofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830002，China

Correspondingauthor:LITao，Email：litao@chinatb.org

Tuberculosis/drug therapy； HIV infections； Superinfection； Treatment outcome； Xinjiang

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.006

第五轮中国全球基金结核病项目(CHN-506-G08-T)

830002 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心结核病预防控制中心(陈鹏、 刘年强、李月华)；中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心(李涛)

李涛，Email：litao@chinatb.org

2015-07-10)