构建结核病防治新型服务体系的思考

张佩如 李婷 夏勇 何金戈



构建结核病防治新型服务体系的思考

张佩如 李婷 夏勇 何金戈

构建结核病防治新型服务体系是国家“十二五”规划提出的一项重点任务，是结核病防治工作发展的大趋势。只有准确把握体系建设的关键要素，统筹规划，分步实施，才能构建起管理科学、结构合理、运行高效的服务体系，从而确保结核病防治工作健康可持续发展。

结核/预防和控制； 预防卫生服务

《全国结核病防治规划(2011—2015年)》和《结核病防治管理办法》提出，逐步构建“疾病预防控制机构负责规划协调、定点医疗机构负责确诊治疗、基层卫生服务机构负责患者管理”的新型结核病防治服务体系[1-2]。构建新型结核病防治服务体系是服务模式的重大转变，是服务网络的重新布局，是防治资源的整合调整，也是实现结核病防治可持续发展的必然选择，必将对今后中国结核病防治工作产生重大深远的影响。

目前，新型服务体系已经在我国部分地区建立和实施，同时也暴露出对服务体系建设认识不足及其他不少亟待解决的问题。因此，积极探讨解决问题的途径对进一步完善和推行该防治模式意义重大。笔者结合文献资料和工作实际提出对构建结核病防治新型服务体系的相关问题的思考。

一、构建新型服务体系是实现结核病防治可持续发展的必然选择

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果表明，肺结核患者首次至CDC结核门诊就诊者仅占6.9%[3]，肺结核患者主动到CDC结核门诊就诊的意识和意愿明显不足。研究表明，部分县级CDC无医疗机构执业许可证，从事结核病诊断治疗的公共卫生医师也不具备从事结核病临床治疗工作的合法资质，存在着潜在的执业风险[4]。同时，CDC医疗服务能力及检查抢救设备欠缺，使结核病防治工作往往存在服务可及性不足、诊治水平不高、患者依从性差、医疗风险突出等困难和问题[4]。另一方面，作为政府建立的县级公立医院，普遍对结核病防治这一公共卫生工作防治任务承担不足。因此，CDC结核病诊治能力不足与医院贡献不足、患者享受更高水平医疗服务需求与医疗资源利用不足的矛盾突显。

2014年1月，中央机构编制委员会办公室(简称“中编办”)、中华人民共和国财政部(简称“财政部”)、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(简称“国家卫生计生委”)出台的《关于疾病预防控制中心机构编制标准的指导意见》提出：“对于仍开展医疗服务的疾病预防控制中心，各地要按照分类推进事业单位改革的要求和进度，逐步实现公共卫生服务与医疗服务分开”[5]；按此原则要求，疾病预防控制机构要逐步剥离面向个体的诊疗服务，更加全面、科学和规范地组织实施规划管理任务。随着医药卫生体制改革的深入推进，作为政府举办的公立医疗机构必将承担更多的重大公共卫生工作和公益性事务。因此，推进结核病防治服务体系建设，有利于规避疾控机构医疗风险、理顺工作职能，有利于发挥医疗机构人员、设备和技术优势，满足广大群众更高水平医疗服务需求，有利于整合疾控机构与医疗机构资源，优势互补，全面落实“预防为主，防治结合”的传染病防治工作方针。构建起管理科学、结构合理、规范有序、运行高效的新型结核病防治服务体系，是深化医药卫生体制改革的必然要求，也是实现结核病防治工作的健康、均衡、可持续发展的必然选择。“三位一体”的新型结核病防治模式通过机构间的有效合作，调动更多的医疗机构参与结核病防治规划的实施，符合我国现代医疗卫生体制的发展需要，在减少患者就诊延误，提高结核病诊治整体医疗水平方面有着巨大的优势[6]。

二、构建新型服务体系需要把握关键要素

在新型结核病防治服务体系下，我国结核病的诊疗和管理工作格局发生了新的变化。

(一)当前我国的结核病防治服务体系在转型过程中存在的问题

1.定点医院在结核病诊断、治疗方面存在不规范的现象[7]：赵津和李仁忠[8]研究发现，结核病定点医院CT 使用率接近胸片使用率的2倍,可能与CT等检查项目收费高、利润大有关。由于定点医院对免费的痰涂片检查工作不重视，导致初诊患者查痰率低。由于医务人员对国家统一的抗结核化疗方案的认识偏颇及受经济利益驱动等原因，多鼓励患者使用个体化方案，导致抗结核药物滥用。定点医院肺结核患者住院率高的现象较普遍。笔者曾对四川省部分结核病定点医院住院情况进行调查，显示被调查单位有近1/3的肺结核患者收治入院治疗，个别县住院率甚至达50%以上, 被调查单位不合理住院率超过20%(依据国家级督导中采用的《普通肺结核诊疗服务规范性考核的指导原则》进行调查)。

2.对定点医院的结核病防治经费补偿不足：从直接经济收益的角度来看，国内多数研究表明[7,9-10]，新增设结核病门诊服务，不能给定点综合医院带来总体上的盈利，而是存在较大的亏损。

3.各单位间工作上的协作存在不顺畅现象：卫生局在定点医院结核病防治模式运行过程中进行业务督导和协调管理时，常面临着与同级医疗机构的行政隶属关系和与上级医疗机构的行政级别关系等问题，导致单位间工作上的协作存在难度[7,10]。

4.人力资源不足，人员工作积极性不高：实际工作中发现，部分定点医院采取从内科、外科、妇科、感染科等其他科室临时抽调医生来开展结核病诊治工作，呈现人员不稳定和人力资源不足的现象。另外，由于门诊医务人员在承担患者诊断工作的同时，又增加了各类表格的填写及信息录入等相关工作，工作负担加重，而工作人员的待遇并没有相应增加，甚至较原来减少。因此相关工作人员的工作积极性不高，人员也存在流失现象[11-12]。

5.患者的诊疗经济负担加重：赵津和李仁忠[8]对我国东部、中部、西部5个城市的5家结核病定点医院调查表明，非耐药患者在定点医院的医疗费用中位数为1 0250元，84%的患者医疗费用达到灾难性支出，医疗保险报销后仍有65.8%的患者属于灾难性医疗支出。由此可见，定点医院采纳WHO推荐的标准短程化疗方案的比例较低，住院率较高，患者个人医疗负担增长明显。

(二)如何完善新型结核病防治服务体系建设

综上所述，推进结核病防治服务体系建设不是简单的诊治行为的转移和责任的重新划分，而是一项系统复杂的工程。只有服务网络健全、职责分工明确、信息渠道畅通、机构运行高效、工作质量保证、患者得到实惠的服务体系才是科学完善的体系。要建立这样的服务体系，必须统筹安排，科学规划，把握要素，稳妥推进。

1.定点医院设置要科学：设置结核病定点医院要与本地区域卫生规划结合，统筹结核病、艾滋病和其他传染性疾病定点医院设置，优先选择医疗条件较好、技术力量较强、工作积极性高的县级及县级以上综合医院、传染病专科医院或独立的结核病防治院(所)作为结核病等传染病定点诊断治疗医院。离县城较远、地域较广、交通不便的农村，可在综合力量较强、辐射范围较广的中心乡镇卫生院设置结核病定点治疗门诊，降低患者去县城医院就诊时在交通车辆上传播的风险，方便患者就医，提高医疗卫生服务的可及性。

2.职责分工要具体：疾控机构、定点医疗机构和基层卫生服务机构(包括社区卫生服务机构和乡镇卫生服务机构)是承担结核病防治任务的主要医疗卫生机构，当地卫生计生行政部门应当按照《结核病防治管理办法》划分三大服务机构的职责任务，做到工作明确化、职责具体化、任务指标化、考核同步化。要围绕患者发现、转诊、确诊、治疗、社区管理、随访检查、健康教育等关键环节，完善定点医院与社区卫生服务机构间双向转诊机制，完善疾控机构对转诊情况定期评估、反馈和督导机制，建立优化、畅通、实用的工作流程，保证工作无缝对接，确保每例患者不丢失。

3.能力建设要同步：工作要及时移交、能力建设要同步跟进。地方卫生行政部门需要统筹安排资源，加强疾控机构、定点医疗机构和基层卫生服务机构能力建设，为三大机构开展结核病门诊诊断、住院治疗、实验室检测、规划管理等相应工作提供场所、配置设备、配备人员、实施培训，为工作的顺利接收和开展提供充分保障。能力建设的重点在定点医院，定点医院要围绕结核病门诊诊断、结核病住院治疗、结核分枝杆菌实验室检测、胸片检查、抗结核药物管理、信息资料录入报送等工作任务，参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》(简称“《指南》”)配置硬件设施，因岗设人，组织开展医院内相关业务技术培训，使得相关业务人员掌握并严格执行《指南》各项要求，从而保证工作质量。

4. 减轻患者经济负担的政策要到位：把严格执行国家免费检查和抗结核治疗政策、落实结核病医疗保障政策、争取民政医疗救助政策三者结合，减轻结核病患者医疗负担，提高患者治疗管理依从性。定点医院需严格执行国家卫生计生委《初治菌阳肺结核临床路径》、《复治肺结核临床路径》、《耐多药肺结核临床路径》、《肺结核门诊诊疗规范》等规范，严格执行WHO推荐的标准短程化疗方案和不住院为主的治疗策略(对于活动性肺结核患者要严格实行隔离治疗措施)，严格执行国家免费检查和抗结核治疗政策，减少不必要的检查和住院治疗，防止过度医疗。目前，新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)、城市居民和城镇职工基本医疗保险(简称“医保”)项目已经覆盖了超过95%的中国人口,新农合人均医疗保险的资金显著提高，2014年各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元[13],统筹金额大大增加。各地可根据当地基本医疗保险统筹水平和每年肺结核患者医疗负担，积极争取将一般肺结核患者纳入特殊慢性病门诊，将耐多药结核病(MDR-TB)患者纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，实行单病种定额(限额)付费，尽可能提高付费标准。2009年中华人民共和国民政部、财政部、卫生计划生育委员会、人力资源和社会保障部印发了《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，据此文件精神，各地可协调民政部门为符合救助条件的肺结核患者(尤其是MDR-TB患者)提供适当的民政医疗救助[14]。综合以上措施三管齐下控制患者负担，防止诊疗工作移交至定点医院后患者个人医疗负担大幅度增长、发生灾难性支出而中断治疗。

5.基层工作要整合：随着我国医药卫生体制改革工作的深入推进，社区(乡镇)卫生服务机构作为基层公共卫生服务的主要平台和载体，将面临着更加繁重的公共卫生服务任务。基层卫生服务机构人员少、事务多，服务半径大，开展结核病防治工作需要与基本公共卫生服务项目工作进行整合，统筹人力和工作安排。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)内部的公共卫生人员、临床人员和村(社区)卫生服务站医疗人员应共同组建公共卫生服务组，分组、分片包干落实任务，统筹推进结核病等重大传染病防治与基本公共卫生服务项目工作，定期(每季度至少1次)入户开展健康教育、患者访视、可疑患者筛查等工作，积极开展主动服务、上门服务和延伸服务，提高结核病防治的可及性和均等化服务水平。

6.社会宣传要深入：要通过当地主要新闻媒体，多渠道、多形式、全方位进行宣传，告知结核病定点治疗机构，介绍结核病防治知识和免费政策，为新型服务体系建设工作的顺利推进创造良好舆论氛围。

7.工作监管要到位：推进新型服务体系不能搞一刀切，要因地制宜、稳步推进，成熟一个、交接一个。卫生行政部门作为体系建设的组织领导机构，应加强工作的协调安排，积极争取对定点医院的补偿政策，保证定点医疗机构承担公益事业的财政资金补助；对三大机构实行目标责任管理，细化考核标准，要重点加强定点医院监管，规范医疗行为，严格控制自费检查项目和二线药品的使用。有条件的地区在药物敏感性试验结果的基础上制定MDR-TB的治疗方案。疾控机构要每季度分析评估定点医院、基层卫生服务机构工作质量，加强技术指导和工作联系。在定点医疗机构开展工作的前3～6个月，疾控机构可安排疫情网报人员和原门诊人员常驻指导。卫生执法监督机构要按照《传染病防治法》、《结核病防治管理办法》等法律法规，依法查处结核病的转诊、治疗管理、疫情报告等工作中的不法行为。相关机构建立定期工作协调和信息通报制度，实现工作定期交流、信息互通互享。

三、构建新型服务体系建设需要顶层设计

结核病防治服务体系建设是中国结核病防治工作的“大事件”，我国结核病防治工作正处于转型的关键时期，体系转变涉及面广、参与单位多、调整内容复杂、结果影响深远。需要高层定调，顶层设计，政策落地。

建议国家在顶层设计时考虑两个方面：一是如何实现工作平稳交接、保证工作质量；二是如何防止患者负担大幅增长、保证患者治疗依从性。

在保证工作质量方面，建议国家出台结核病防治新型服务体系建设实施细则，建立新型服务体系下相关单位工作质量考核(指标)体系，作为基层开展体系建设和工作考核的技术依据。同时升级结核病信息管理系统，疾控机构、定点医疗机构、社区(乡镇)卫生服务机构均建立信息终端，定点医疗机构负责患者诊断、检验、治疗等信息的录入；社区(乡镇)卫生服务机构负责可疑患者追踪、患者社区治疗管理等信息录入；疾控机构监测分析信息数据，评价患者到位、治疗和管理等工作质量，开展信息反馈与工作指导；相关机构利用现有信息管理平台实现工作无缝对接，保证工作质量。

在控制患者负担方面，需要出台患者门诊治疗相关医疗保障政策。笔者曾按照《肺结核门诊诊疗规范》、《复治肺结核临床路径》、《耐多药肺结核临床路径》确定的检测项目和四川二级医院收费标准计算，每例初治肺结核患者(疗程6个月)、复治肺结核患者(疗程8个月)、耐多药肺结核患者(疗程24个月)完成疗程所需医疗总费用分别为8252、12 640、46 400元，患者的医疗负担还是较重(2010年四川第五次结核病流行病学调查结果显示，新发肺结核患者在疾控门诊完成疗程的医疗费用仅为1708元)。因此，落实针对普通肺结核、复治肺结核、耐多药肺结核不同额度的定额(限额)补助的医疗保障政策，能防止定点医院对患者进行过度检查与用药，防止患者个人负担大幅度增长。在肺结核医疗保障政策到位、医保基金解决患者治疗费用后，国家可调整中央财政专项资金使用方向，资金向患者关怀服务、规划工作管理、重点工作突破等方面倾斜，推动结核病防治工作可持续发展。

[1] 中华人民共和国国务院办公厅.全国结核病防治规划(2011—2015年)的通知(国办发[2011]53号)[EB/OL].[2011-12-06]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[2] 中华人民共和国卫生部.结核病防治管理办法.2013-03-06.

[3] 王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：军事医学科学出版社,2011.

[4] 闻金生.浅谈县级结核病防治工作模式存在的问题和建议.首都公共卫生,2009,3(1):43-44.

[5] 中央机构编制委员会办公室，中华人民共和国财政部，中华人民共和国国家卫生计划生育委员会.关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知(中央编办发[2014]2号)[EB/OL].[2014-01-17].http://www.doc88.com/p-8718053128762.html.

[6] 李涛，成诗明，杜昕. 全国结核病防治工作模式与患者发现和治疗管理水平分析. 中国防痨杂志，2015，37(1):30-34.

[7] 吴腾燕，刘飞鹰.我国定点医院结核病防治模式实施现状综述.中国防痨杂志，2014，36(4):290-293.

[8] 赵津，李仁忠.结核病定点医院肺结核诊断治疗管理现况分析.中国健康教育，2011，27(1):13-17.

[9] 赵亚玲，杨晓钊，林新勤，等.贫困县结核病防治不同管理模式实施效果.实用预防医学，2012，19(2):173-175.

[10] 李新旭，张慧，姜世闻，等.定点医院结核病防治模式保障措施的定性研究.中国公共卫生管理,2012,28(1):21-22.

[11] 刘梅军，麻建宁.石嘴山市结核病医防合作定点医院工作模式探讨.吉林医学，2013，34(5):998-999.

[12] 屈燕，张慧，黄飞，等.三地区结核病防治机构”三位一体”转型前后人力资源对比分析. 中国防痨杂志，2014，36(10):893-896.

[13] 本刊编辑部.新农合和居民医保筹资标准提高.当代农村财经,2014,10(7):7-8.

[14] 中华人民共和国民政部，中华人民共和国财政部，中华人民共和国卫生部，中华人民共和国人力资源和社会保障部.关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见(民发[2009]81号). [EB/OL].[2009-06-22].http://www.ce.cn/health/jkxw/hy/200906/23/t20090623_19379250.shtml.

(本文编辑：薛爱华)

Discussion on the construction of a new type of tuberculosis control service system

ZHANGPei-ru,LITing,XIAYong,HEJin-ge.

InstituteofTuberculosisControl,SichuanCenterforDiseaseControlandPrevention，Chengdu610041,China

Correspondingauthor:HEJin-ge,Email:hejinge@163.com

The construction of a new type of tuberculosis (TB) control service system is a key task of the national “Twelfth Five Year Plan” and it is the major trend of the development of TB control. Only an accurate grasp of the key elements of the system construction, overall planning and step-by-step implementation can a scientifically managed, reasonably structured and efficiently operated service system be constructed. Finally to ensure the healthy and sustainable development of TB control and prevention.

Tuberculosis/prevention & control； Preventive health services

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.013

四川省卫生厅课题(130007)

610041 成都，四川省疾病预防控制中心结核病预防控制所

何金戈，Email：hejinge@163.com

2015-07-08)