严重创伤患者早期血钾的变化及影响因素

胡爱浩，宋 轶，邱一真

（苏州市中西医结合医院、苏州市木渎人民医院ICU，江苏215101）

严重创伤患者通常是以碰撞、挤压、撕裂、挫伤等多种形式的损伤。其结果是导致组织渗出水肿，细胞破坏，细胞内钾离子向细胞外转移，可使细胞外液钾离子浓度升高。在早期治疗失血性休克、创伤性休克及低血压快速输液时，为了避免高钾的发生，一般很少额外补钾[1]。但在实际临床病例中，情况往往相反，近年来就有研究发现大量输血与患者血钾关系不大[2]。对我院2006年1月—2010年5月ICU收治严重创伤患者100例早期血钾情况进行回顾性调查研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 严重创伤患者100例，其中男70例，女30例，年龄16~80岁，平均44.5岁。其中心胸外科4例，神经外科54例，骨科6例，腹部外科6例，创伤科多发伤30例。患者发病前均身体健康，排除重大基础性疾病及严重挤压伤患者。

1.2 方法 （1）按手术与否分手术组和非手术组各50例；其中手术组中按输血量分A组（0~800mL）和B组（＞800mL）。（2）统计入院时与24h后、术前与术后、输血前后血钾浓度；血钾上升值；入院时和24小时后血糖值、pH值。

1.3 统计学处理 采用Stata10.0软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（x¯±s）表示，差异性比较采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术组与非手术组血钾前后比较 两组入院时血钾均值低于正常水平，组间比较差异无统计学意义；24h治疗过程中，手术组出入量、净入量大于非手术组（P＜0.05）；24h内补钾量非手术组略大于手术组（P＜0.05）。经24h治疗后两组血钾水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 血糖、pH值与血钾关系 入院时患者血糖值高、pH值高于正常，偏碱，治疗后24hpH值大致正常，血糖明显降低，入院前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；24h后血钾基本正常，与血糖、pH值存在相互关系，见表2。刚入院时低血钾发生率（31.45%）明显高于入院后24小时（19.82%），入院前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 手术组与非手术组输液及补钾比较（x¯±s，n=50）

表 2 入院前后血糖、pH 值、血钾比较（x¯±s，n=100）

2.3 不同输血量与血钾的关系 大量输血的B组输血后血钾浓度高于A组，血钾上升值高于A组，输血不同组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表 3 不同输血量后血钾的比较（x¯±s，n=25）

2.4 多因素分析 采用Logistic回归模型多高钾血症的影响因素进行分析，分析输血与血糖值与高血钾无关，血pH值与高钾血症密切相关。

表4 Logistic回归模型分析治疗后高钾血症影响因素统计

3 讨 论

钾是生命的必需离子，在维持细胞正常代谢、机体容量、离子、渗透压及酸碱平衡、神经肌肉细胞的应激性和心肌的正常功能等方面，发挥着极其强大的功能。低钾血症为临床急症，是由于机体代谢障碍引起的疾病[3]。低钾血症患者由于心肌兴奋性增高、超常期延长和异位起搏点自律性增高等原因，容易发生心律失常，严重发作时可能造成呼吸肌瘫痪或严重心律失常而威胁生命。

在临床上过去的传统习惯认为，择期腹部手术后3天内不需补钾。理由是术中大量的组织细胞受损，库存血输入等因素可使细胞内钾转为细胞外钾，可维持血钾正常或升高，术后过早补钾可导致高钾血症。在临床实践中我们研究发现，严重创伤患者早期血钾浓度普遍低于正常值。手术后患者与非手术患者血钾比较，手术患者的血钾浓度并没有显著升高，大量输血患者与少量输血或未输血患者比较，血钾浓度虽然有一定程度上升，但幅度不是很大。分析其原因，可能有以下几点:（1）严重创伤患者都是突然受到外力的打击，身体处于高度应激状态。体内儿茶酚胺分泌增多，激活细胞膜β受体，通过环磷酸腺苷（cAMP）激活Na-K-ATP酶，促进血钾由细胞外进入细胞内，造成低钾血症。（2）机体在应激状态下，血浆和组织中的肾素一血管紧张素一醛固酮系统均明显激活，醛固酮分泌增加，促使钾的排泄；（3）应激状态下，血糖水平升高胰岛素分泌增加，细胞对钾的摄取增加，引起低钾血症[4]。

通过回顾性调查发现，严重创伤患者早期血糖异常增高，在早期抗休克治疗会输入大量液体，对于有脑水肿患者会用脱水剂，患者出入量超出异常。特别是手术患者，出入量与非手术患者比较差异更大，急性高血糖，大量输液可产生稀释性低蛋白血症，二者均可产生渗透性利尿。此外加上脱水剂的使用，尿量可急骤增加，所输液体水分几乎同时从肾脏排出，使大量钾离子丢失，出现低钾血症。而在实际临床过程中，补钾量极少甚至没有，这在既往资料中有过报道[1]。对于创伤早期钾离子分布紊乱现象，很早就有相关研究和报道[5]。因为碱性药物的应用，大量库血输入以及呼吸机过度通气等原因，可引起代谢性或呼吸性碱中毒，引起非创伤部位的细胞外钾离子向细胞内转移，使血钾明显降低。传统观念认为，大量输血会导致血钾明显升高，理由是库血中的钾以及部分破损的红细胞释放出的钾会导致血钾升高。但事实情况是虽然库存血中的钾浓度偏高，但由于输入量较少，加之失钾的红细胞输入体内后Na+-K+摄钾释钠，使部分血钾进入红细胞内，因此，输注库存血对血清钾的影响不大。相反，部分输入大量库存血的患者，会因为库存血红细胞摄取钾，而致血钾降低。有研究报道，大量输血后出现低血钾情况[6]。本文结果显示，大量输血者与少量输血甚至未输血者比较，血钾浓度虽有升高，但幅度并不大，未出现高钾血症者。在大量输血和少量输血组中，都有低钾血症患者出现，而且差异不大。

综上所述，严重创伤患者早期并不会出现高钾血症，相反，血钾还低于正常值，手术、输血都未对血钾造成明显影响，因此，在临床实践中，对早期严重创伤患者应尽早补钾。

[1]俞森洋.危重病监护治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，1998：271-273.

[2]刘新君.大量输血前后血钾浓度变化和输血后高钾血症发生的影响因素分析［J］.当代医学，2013，19（8）：107-108.

[3]崔子岳.腹部手术前后血钾变化及其临床意义［J］.中国基层医药，2002，9（7）：625.

[4]Telkova IL，Tepliakov AT，Karpov RS，et al.Possible role of hyperinsulinemia in pathogenesis of acute and chronic cardiac failure in patients with ischemic heart disease（data of clinical studies）［J］.Kardiologiia，2006，46（6）：43-48.

[5]王子明，黎一鸣，李宗芳，主译.现代外科疾病诊断与治疗［M］.10版.北京：人民卫生出版社，1998：135-138.

[6]伍玉容，李朝金，李玲，等.大量输血导致血钾变化的相关分析［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（2）：109-110.