不同气管导管插管在手汗症患者胸腔镜下胸交感神经切断术中的应用

杨 柳，肖蔼杰，许雪梅，凌 静 (广东省湛江中心人民医院，广东 湛江 524037)

手汗症(hyperhidrosis)是一种常见的功能性手部异常多汗，通常伴有足底部、腋窝和头面部的出汗增多，其具体发病机制尚未十分明确。国内外学者大多认为手汗症与交感神经过度兴奋引起汗腺分泌增多密切相关［1］。目前，对于手汗症的临床治疗方法主要包括药物治疗和微创手术治疗。Wolosker 等研究发现药物治疗手汗症临床疗效不明显，药物停用后患者症状又反复出现，并且药物引起的口干不适等不良反应明显［2］。而胸腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症具有疗效确切、复发率低、操作时间短和创伤小等优点，目前越来越被临床医生和患者所接受［3－4］。胸腔镜下胸交感神经切断术由于在麻醉方面注重患者单肺呼吸维持术中血氧饱和度和术侧肺术野暴露，因此麻醉方式的选择极其重要。基于此，本研究旨在探讨单腔和双腔气管导管插管在手汗症患者胸腔镜下胸交感神经切断术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2011 年1 月～2014 年5 月本院收治的拟行胸腔镜下胸交感神经切断术手汗症患者50 例，随机分为单腔气管导管插管组(A 组)和双腔气管导管插管组(B 组)，每组各25 例。其中男18 例，女32 例;年龄15 ～40 岁，平均(22.3±3.5)岁;美国麻醉医师协会(ASA)病情分级Ⅰ～Ⅱ级。两组患者无明显心脏、肺脏和肝、肾功能异常，并且性别、年龄、体重和术前疼痛VAS 评分等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法:两组患者术前常规禁食，麻醉前30 min 分别肌肉注射东莨菪碱0.3 mg 和苯巴比妥0.1 g，采用多功能监测仪监测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PETCO2)，并建立静脉通道。麻醉诱导采用咪唑安定0.04 ～0.1 mg/kg、依托咪酯乳剂0.2 ～0.3 mg/kg、芬太尼4 ～5 μg/kg 和维库溴铵0.1 ～0.3 mg/kg 依次静脉注射，快速麻醉诱导3 min 后进行气管插管，并接麻醉机行机械通气，麻醉维持均予丙泊酚复合维库溴铵和芬太尼微量泵静脉输注。两组患者均采取T2 ～T4 交感神经链电凝棒烧灼切断术，并遵照先右侧后左侧的手术顺序。其中A 组采用单腔气管导管插管，用听诊法判断导管深度，并且在胸腔穿刺时断开麻醉呼吸机，使气管导管与大气相通，置入镜头后连接麻醉机继续行机械通气，并向术侧胸腔内注入压力3 ～5 cm H2O CO2暴露术野;B 组采用双腔气管导管插管，采用纤维支气管镜调整导管位置，并且非手术侧采用单肺通气。

1.3 观察指标:记录两组患者麻醉前(T1)、气管插管后5 min(T2)、切断右侧胸交感神经时(T3)、膨肺维持正压时(T4)、切断左侧胸交感神经时(T5)、另一侧膨肺维持正压时(T6)和术毕(T7)不同时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PETCO2)等血流动力学指标，并比较两组患者气管插管时间、手术视野暴露评分、术后疼痛VAS 评分和拔管后并发症发生率。其中手术视野暴露评分标准如下:术野暴露满意(1 分);术野暴露比较清晰，肺塌陷一般，无需中断手术(2 分);术野暴露差，大部分时间需中断手术(3分)。VAS 评分分值0 ～10 分，分数越高表示患者疼痛程度越剧烈。

1.4 统计学处理:采用SPSS 17.0 软件分析实验数据，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t 检验;计数资料以样本量(率)表示，两组比较采用χ2检验，P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点血流动力学比较:两组患者同一时点的MAP、HR、SpO2和PETCO2比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05);两组患者T7 时点的HR 分别与T1时点行组内比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05);两组患者T4和T6时点的MAP下降明显，分别与T1 时点行组内比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者各时点血流动力学比较

表1 两组患者各时点血流动力学比较

注:与T1 比较，①P ＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mm Hg) A 组 66.2±10.5 64.5±10.3 67.1±10.8 51.3±9.3① 61.9±10.1 52.4±9.7①66.9±10.7 B 组 68.3±11.5 65.4±10.4 66.8±10.7 50.9±9.1① 60.8±10.0 48.9±9.1① 67.4±10.9 HR(次/min) A 组 82.9±12.5 80.1±12.3 78.6±11.1 76.8±10.8 79.3±12.1 75.2±10.5 63.1±10.1①B 组 85.3±12.6 82.6±12.4 80.6±12.3 72.9±10.4 77.8±10.9 72.9±10.3 64.2±10.2①SpO2(%) A 组 99.5±0.6 99.7±0.7 99.5±0.6 99.6±0.5 99.8±0.7 99.4±0.5 99.7±0.6 B 组 99.3±0.5 99.6±0.4 99.6±0.3 99.5±0.5 99.3±0.4 99.5±0.6 99.6±0.4 PETCO2(mm Hg) A 组 28.9±3.8 27.5±3.6 30.1±4.0 29.6±3.9 31.0±4.2 30.9±4.1 29.8±3.9 B 组 27.8±3.7 24.9±3.3 28.4±3.8 27.7±3.7 29.9±4.1 28.6±3.9 27.1±3.6

2.2 两组患者气管插管时间、手术视野暴露评分、术后疼痛VAS 评分和拔管后并发症发生率比较:两组患者手术视野暴露评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);A 组患者气管插管时间、术后疼痛VAS 评分和拔管后并发症发生率明显少于B 组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者气管插管时间、手术视野暴露评分、术后疼痛VAS 评分比较

表2 两组患者气管插管时间、手术视野暴露评分、术后疼痛VAS 评分比较

注:与B 组比较，①P ＜0.05

组别 例数 气管(插mi管n)时间 手暴术露视评野分V术A后S 疼评痛分A 组 25 3.5±0.8① 1.24±0.5 1.04±0.3①B 组25 6.4±1.1 1.16±0.4 1.86±0.5

表3 两组患者拔管后并发症发生率比较(例)

3 讨论

手汗症是由于机体交感神经过度兴奋引起汗腺分泌过度的一种疾病，严重时影响患者生活、工作和社交活动，给患者带来一定的心理压力。目前，腔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症越来越广泛应用于临床。然而，该手术要求术侧肺萎缩和术野暴露充分，因此麻醉方法的选择至关重要［5］。

研究表明，双腔气管导管插管全身麻醉可隔离两肺，实现非手术侧单肺通气和充分暴露术野，便于术者操作，对患者血流动力学影响不大。但是，双腔气管导管插管也具有插管失败率高、操作费时和麻醉费用高等缺点［6］。鉴于此，临床上逐渐出现单腔气管导管插管和喉罩等术中通气方式。王孝文等报道了单腔气管导管插管全身麻醉具有导管置入迅速简单、置管成功率高、麻醉费用低和拔管后并发症少等优点［7］。目前，国内外学者认为单腔气管导管插管主要缺点是术侧肺萎缩不全和术野暴露不充分，进而影响手术操作。然而，楼小侃等研究发现向胸腔内注入压力3 ～5 cm H2O 的CO2，能明显保证术野暴露充分，并且患者围术期的血流动力学指标可维持在正常范围内［8］。

本次研究发现单腔和双腔气管导管插管围术期各时点的MAP、HR、SpO2和PETCO2 等血流动力学指标以及手术视野暴露评分比较，差异均无统计学意义。此外，单腔气管导管插管时间、术后疼痛VAS 评分和拔管后并发症发生率明显少于双腔气管导管。这与张文斌等研究结果一致［9］。同时，两组患者行胸交感神经切断术后HR 较麻醉前有所减慢，并且人工控制呼吸将肺膨胀维持气道正压时MAP 均下降。因此，胸腔镜下胸交感神经切断术围术期应补足血容量，密切观察患者HR 和MAP 等血流动力学指标变化。

综上所述，单腔和双腔气管导管插管均可用于手汗症患者胸腔镜下胸交感神经切断术，但单腔气管导管具有插管快速和并发症少等优点，值得临床进一步研究。

［1］ 涂远荣，李 旭，林 敏，等.手汗症患者胸交感神经超微结构观察［J］.中华实验外科杂志，2006，23(7):884.

［2］ Wolosker N，Schvartsman C，Krutman M，et al.Efficacy and quality of life outcomes of oxybutynin for treating palmar hyperhidrosis in children younger than 14 years old［J］.Pediatr Dermatol，2014，31(1):48.

［3］ 赵 健，马冬春.原发性手汗症的治疗现状与进展［J］.安徽医药，2014，18(6):1174.

［4］ 孙国龙，赵 慧，付 鑫，等.胸腔镜下交感神经链切断术治疗手汗症［J］.吉林医学，2011，32(25):5194.

［5］ 储修峰，郭绍红.胸腔镜胸交感神经阻断术麻醉方法的进展［J］.中国微创外科杂志，2009，9(9):828.

［6］ 欧伟明，王汉兵，章绵华，等.手汗症患者纵隔镜下胸交感神经切断术中不同通气模式效果的比较［J］.中华麻醉学杂志，2005，25(4):310.

［7］ 王孝文，李 珊.单腔和双腔管气管插管全身麻醉行胸交感神经切断术的麻醉效果观察［J］.河北医科大学学报，2007，28(4):281.

［8］ 楼小侃，严美娟，葛云芬.胸腔镜下交感神经切除对血流动力学的影响［J］.中国内镜杂志，2005，11(5):468.

［9］ 张文斌，林高翔，杜振宗，等.不同气管插管在电视胸腔镜胸交感神经切断术中的应用［J］.中国内镜杂志，2009，15(6):604.