踝关节骨折切开复位内固定后下胫腓联合分离固定和未固定的疗效对比

严芝敏，邓小波，林民贵 (广东省雷州市湛江农垦第二医院，广东 雷州 524272)

踝关节骨折是创伤一科常见的骨折类型，作为较严重的关节内骨折类型，其容易合并胫腓关节分离，踝穴的完整性遭到破坏，踝关节稳定性较差，采用切开准确复位，然后进行牢固的内固定是术后功能恢复和巩固临床疗效的基础［1］。本研究通过对我院踝关节骨折患者临床资料进行分析，拟探讨踝关节骨折切开复位内固定后下胫腓联合分离固定和未固定的疗效对比情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2009 年2 月～2014 年4 月收治的36例踝关节骨折患者临床资料进行分析，依据固定措施不同进行分组，固定组18 例，其中男10 例，女8 例，年龄23 ～71 岁，平均(52.5±11.0)岁，受伤原因:交通事故8 例，高空坠落8 例，重物击打2 例。开放性骨折10 例，闭合性骨折8 例，Ruedi－ALLgowe 临床分型:Ⅱ型11 例，Ⅲ型7 例。未固定组18 例，其中男性12 例，女性6 例，年龄24 ～72 岁，平均年龄53.8±11.2 岁，受伤原因:交通事故9 例，高空坠落6 例，重物击打3 例。开放性骨折11 例，闭合性骨折7 例，Ruedi－ALLgowe 临床分型:Ⅱ型10例，Ⅲ型8 例。两组踝关节骨折患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法:两组患者均采用硬膜外麻醉，仰卧位，将患侧肢体垫高，大腿根部通过气囊止血带进行止血，消毒铺巾。在踝关节后外侧做一个切口，然后在踝关节内侧做一个切口，2 个切口的间距大于7 cm。三踝骨折者进行切开复位，然后按照后踝、外踝、内踝及胫腓联合的顺序进行内固定，由于后踝骨折块均是通过后关节囊下胫腓后侧韧带和腓骨远端骨折块连接，会对腓骨的复位形成阻碍，但是如果腓骨复位之后，胫骨会自动进行复位。手术过程中注意对腓浅神经、腓肠神经、小隐静脉、大隐静脉和隐神经的各项分支进行保护，手术中尽可能减少对骨膜的剥离。后踝骨折块进行牢固的固定，内踝、外踝骨折块凹根据骨折的特点选择合适的固定方式，主要包括张力带、解剖钢板、重建钢板或者拉力螺钉等进行固定，对于撕裂的韧带和关节囊采用可吸收线进行缝合，手术过程中注意观察胫腓联合和韧带的稳定性。通过外旋应力试验和Cotton 试验观察踝关节的稳定性。固定组 观察踝关节的2 个稳定结构情况，不管是否恢复都通过螺钉进行内固定;未固定组 是在观察踝关节的2个稳定结构稳定后则不再通过螺钉固定。患者术后通过石膏托进行患足功能固定4 ～6 周，避免患侧肢体负重，去掉石膏之后进行康复功能训练。术后10 ～12 周取出螺钉。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组踝关节骨折患者下胫腓间隙(TBCS)、下胫腓重叠距离(TBOL)和Baird－Jackson 踝关节功能评分情况。

1.3.2 观察两组患者踝关节临床治疗的优良率情况:参照Mazur 的踝关节评分标准对本组踝关节骨折患者优良率进行评价，优:踝关节骨折患者没有肿痛的症状，走路步态恢复正常状态，踝关节活动不受到限制;良:踝关节骨折患者有稍微的肿痛，走路可以呈现正常的状态，踝关节活动度可以恢复到正常的3/4 活动度;可:踝关节骨折患者有一定的疼痛感，踝关节活动度可以恢复到正常的1/2 活动度;但是步态仍然处于正常的状态;差:上述表现均达不到者。优良率=优+良。

1.4 统计学分析:采用统计学软件SPSS 12.0 针对踝关节骨折患者临床资料建立数据库，计量资料通过均数±标准差表示，采用t 检验分析，计数资料通过%表示，通过χ2检验分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝关节功能评分情况:见表1。两组踝关节骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝关节功能评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 两组踝关节骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝关节功能评分情况

表1 两组踝关节骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝关节功能评分情况

TBCSTBOLBaird－Jackson组别 例数(mm)(mm)踝关节功能评分(分)未固定组18 3.46±0.31 8.71±0.45 93.5±5.1固定组 18 3.42±0.35 8.95±0.58 94.6±4.0 χ2 值 0.36 1.39 0.72 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者踝关节临床治疗的优良率情况:见表2。两组患者踝关节临床治疗的优良率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表2 两组患者踝关节临床治疗的优良率情况［例(%)］

3 讨论

踝关节是人体重要的承重关节，骨折发生率较高，多发于青壮年和老年骨质疏松患者，踝关节骨折治疗之后如果存在功能恢复不良，可能对患者生活质量造成影响［2］。下胫腓联合包括胫腓骨远端和下胫腓韧带体形成的微动连接，有资料显示［3］，下胫腓联合损伤约占踝关节损伤的10%左右，其对于踝关节稳定性影响逐渐引起临床的广泛重视。下胫腓联合不仅是维持踝关节正常的对应，同时也是讲应力传导和调节的重要解剖结构，从而对踝关节负重能力进行传递和调节［4］。目前对于踝关节骨折并下胫腓联合分离临床诊断目前没有规范性的标准，需要结合临床和影像学辅助检查结合。常规的临床检查包括挤压试验、外旋应力试验、腓骨横移试验、Cotton 试验［5］。通过影像学检查，主要是包括踝关节正侧位和踝穴位上通过X线测量TBCS、TBOL，其可能是诊断下胫腓联合损伤的可靠的参数，有资料显示［6］，踝关节面上1 cm 处测量TBCS 小于6 mm，TBOL 在正位X 线片上测量大于6 mm 或者大于腓骨宽度的42%，踝穴位通过影像学检查测量TBOL 大于1 mm，如果测量结果超过上面叙述的范围，提示可以诊断为下胫腓关节有分离。随着骨内置物材料不断发展和生物可吸收内固定物的广泛应用，促使下胫腓联合分离的应用逐渐增多，但是采用什么样的固定物、固定物数量、螺钉穿过皮质层数等问题的探讨仍然很多。不稳定移位踝关节骨折要以切开复位内固定为根本，对踝关节骨折合并下胫腓联合分离，对其进行切开解剖复位、坚强内固定是最理想的治疗选择。本研究通过踝关节骨折固定较好，手术中根据内踝、外踝和下胫腓联合关节恢复情况来判定是否通过螺钉固定，依据固定措施不同进行分组，固定组18 例和未固定组18 例。结果表明，两组踝关节骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝关节功能评分无明显差异，两组患者踝关节临床治疗的优良率无明显差异，提示踝关节骨折切开复位内固定后下胫腓联合分离固定和未固定治疗均有较好的临床疗效，值得临床推广应用。

［1］ De Cesar PC，Avila EM，De Abreu MR.Comparison of magnetic resonance imaging to physical examination for syndesmotic injury after lateral ankle sprain［J］.Foot Ankle Int，2011，32(12):1110.

［2］ 刘 祥，俞光荣.下胫腓联合损伤诊治进展［J］.中国修复重建外科杂志，2012，26(5):612.

［3］ 王茂林，孙文建，顾章平.下胫腓联合损伤的诊治进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4):378.

［4］ Hermans JJ，Wentink N，Beumer A，et al.Correlation between radiological assessment of acute ankle fractures and syndesmotic injury on MRI［J］.Skeletal Radiol，2012，41(7):787.

［5］ 冯 青，许效坤，曹希武，等.2 种内固定方法治疗98 例踝关节骨折的疗效比较［J］.中国微创外科杂志，2012，12(2):168.

［6］ 康 凯，刘 军.切开复位内固定术治疗踝关节骨折42例［J］.中国临床医生，2013，41(9):40.