耐高压双腔PICC 导管在危重症患者抢救治疗中的临床应用及护理

陈艳丽，张 迅，李美娟，王 敏，夏小卉 (南京中医药大学附属徐州中医院，江苏 南京 221003)

在危重患者的抢救治疗中，建立一条安全有效的静脉通路是基本需要，常规的中心静脉导管(CVC)能够满足快速补液，血流动力学监测等，但导管相关性感染发生率高，留置时间短，经外周置入的中心静脉导管(PICC)虽能保持较长时间，但为一些急性、反复发作性、重症患者，满足基本治疗及抢救监护需要，普通PICC 导管还有些不足，如不能进行中心静脉压(CVP)监测、不能满足多种药物同时注射，而耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管(power peripherallyinserted central catheter Power PICC)的出现满足了重症患者的治疗及监护的需要。2012 年3 月～2014 年3 月，我院静疗小组对76 例急危重患者置入了Power PICC，在完成静脉治疗的同时，满足了CVP 监测、多通道叠加给药的治疗需求，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:资料来源于我院2012 年3 月～2014 年3 月收治的76 例重症患者，随机分为观察组(Power PICC 组)、对照组(CVC 组)各38 例，观察组由PICC 专职护士在超声引导下实施Power PICC 置入术，导管为美国巴德公司生产耐高压注射型PICC 双腔导管，型号为5Fr，对照组由医生实施CVC 导管置入术，导管为佛山特种医用导管有限公司生产的舒贝康牌，型号7 Fr。76 例患者中男40 例，女36 例，ICU 26 例，NICU(神经内科监护室)24 例，神经内科12 例，神经外科14 例，其中重度颅脑损伤20 例，COPD 伴呼吸衰竭20 例，脑出血20 例，大面积脑梗死12 例，感染性休克4 例，年龄31 ～81 岁。两组患者在性别、年龄、病情比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 血管选择:PICC 置管首选贵要静脉，其次肘正中静脉，尽可能不选头静脉，因双腔PICC 导管管腔较粗，头静脉置管易引起静脉炎;肘窝上10 cm 处测量并记录双侧臂围，测量置管长度(从穿刺点至右侧胸锁关节再向下反折到第三肋间);超声显示贵要静脉穿刺位置并做好标记。CVC 置管首选锁骨下静脉，其次为颈外静脉、股静脉。

1.2.2 体位:对意识清醒者取去枕平卧，穿刺侧上臂外展与躯干呈45 ～90°，导管置入至20 ～25 cm 时嘱患者头转向穿刺次，使下颌尽量往肩部靠;意识不清者取20°～30°卧位，导管置入至20 ～25 cm 助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以四肢并拢向内下方按压颈内静脉，以阻断进内静脉［1］;对于颈部外伤或颈项强直者取去枕平卧，助手协助按压锁骨上窝靠近胸锁关节处，避免送管时导管异位的发生;CVC 置管除取去枕平卧，锁骨下静脉穿刺时肩部垫高10°～15°，颈外静脉穿刺头转向对侧充分暴露静脉。

1.2.3 置管:PICC 置管由PICC 专职护士在超声引导下进行，CVC 置管由ICU 医生或麻醉科医生进行。以穿刺点为中心用75%酒精和2%葡萄糖酸氯已定乙醇分别三遍常规消毒皮肤，直径≥20 cm，建立最大无菌屏障，根据预先测量好的长度修剪好导管(耐高压注射型PICC 导管为前端开口、尾端成型设计)，用肝素盐水预冲导管的每个腔，并将延长管上拇指夹夹闭，有导丝的一腔不能夹闭拇指夹，用附在延长管上的滑轮夹闭，并用肝素盐水浸泡湿润导管。置管成功抽吸回血后将每一管腔脉冲冲管并正压封管，关闭拇指夹，思乐扣固定，覆盖透明敷料。置管成功后均进行床边胸部X 线摄片定位。

1.3 观察指标:比较两组患者一次穿刺成功率、导管留置时间及置管后每1000 d 穿刺点红肿、导管相关血行感染的发生率。

1.4 统计学方法:所有资料均采用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，计数资料用率表示，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2 结果

两组患者导管穿刺成功率比较:见表1。两组患者导管相关感染的发生率:见表2。两组患者导管留置时间比较:见表3。

表1 两组患者导管穿刺成功率(%)

表2 两组患者导管相关感染的发生率(‰)

表3 两组患者导管留置时间比较(d)

3 护理

使用双腔Power PICC 导管除常规导管护理外，尤其要加强如下护理:①观察穿刺局部有无红肿及渗出血，穿刺侧肢体有无肿胀，用手触摸沿导管走行的皮肤有无变硬，最好定专人，每天测量穿刺点及穿刺点上10 cm 处臂围［2］。置管后48 h内穿刺点上方用康惠儿水胶体敷料贴敷，预防静脉炎的发生。②导管维护及使用时严格无菌操作，避免酒精或含酒精的消毒剂擦拭导管，以免增加导管的脆性。③妥善固定防治导管移位及意外拔管。本观察组各管腔分别用纸质胶带交叉固定外又用思乐扣加强固定，对躁动者根据病情适当约束双手。④建立PICC C使用维护记录单，包括置管时间、长度、局部情况、最大流速、换药时间。导管使用过程中每8 小时测最大流速一次，最大流速＞100 滴/min，说明导管通畅，如果最大流速减慢至置管时的20%～30%，积极寻找原因及时处理，防治导管堵塞。⑤给药前后抽吸有无回血，应用生理盐水脉冲式冲洗导管，输液毕用肝素生理盐水(浓度为10 u/ml)正压封管，若是双腔导管同时用，每个腔必须如上法处理，再撤离封管注射器。⑥注射全胃肠外营养(TPN)每4 ～6 h 生理盐水冲管1 次［3］，其他大分子药物甘露醇、脂肪乳等，选择精密过滤输液器，通过PICC 导管输入伊曲康唑前后，用药物自带溶媒2 ml冲管，因伊曲康唑宜于其他药物起反应，导致导管堵塞［4］。⑦使用导管进行中心静脉压(cvp)监测时应选择主管腔，持续测压时换能器连接浓度为10 u/ml肝素生理盐水，压力袋压力为300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，防止导管堵塞;使用PICC 导管推注抢救用药时应使用10 ml 以上注射器，需要加压输液时应确认是否为紫色管腔(因双腔Power PICC 导管中紫色管腔为耐高压导管)，以免压力过大对导管造成损伤。⑧连续静脉输液应每24 小时更换输液器，及时评估输液附加装置(三通管、肝素帽、无针输液接头)使用的必要性，尽可能减少使用，研究表明导管连接装置可导致0.4%的污染机会，增加链接装置污染概率将成倍增加［5］。

4 讨论

在危重患者的抢救治疗中安全可靠的血管通路是必不可少的，尤其对一些反复发作性疾病COPD，呼吸衰竭、脑血管意外、重度颅脑损伤、感染休克等，在抢救治疗时除了要求血管通路高流速外，还要能够准确进行中心静脉压监测、多通道给药，尽可能低的导管相关性感染(CRI)。CVC 是目前广泛应用于临床的血管通路，在血流动力学监测、血管活性药物的应用，肠外营养支持、快速补液等方面发挥着重要作用，但CVC 易引起CRI，本组CVC 导管的CRI 发生率达到23.68‰;同时留置时间短，并发症多如血胸、气胸等。

经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)在临床上已经得到广泛使用，其留置时间长，感染发生率低，美国静脉输液协会推荐输液时间7 d 以上者选择PICC 导管，但单腔三向瓣膜式PICC 导管在危重患者的抢救中仍有不足，不能达到高流速以及进行有效的血流动力学监测，新一代耐高压双腔注射型外周穿刺中心静脉导管(Power PICC)，采用强化聚氨酯材料，耐高压，具有良好的生物相容性，进入血液后逐渐变软，减少了导管对血管壁的机械性摩擦，减少静脉炎的发生，可以长期留置(6 ～12 月)，与CVC 相比，CRI 发生率低，本研究Power PICC 组CRI的发生率为5.23‰，平均留置时间(172.11±67.70)d，最长达365 d;Power PICC 双腔管路，可用于增强CT 检查，大量快速输液(5 ml/s)、输注高渗药物、血管活性药物及胃肠外营养等治疗;其末端为开口式导管，可以进行中心静脉压监测;置管时在超声引导下穿刺，成功率高，本组置管成功率为97.36%，仅1例因血管畸形，送管困难未成功，因此在重危患者的抢救、监护治疗中Power PICC 导管的置入发挥了良好的作用，尤其对一些神经系统疾病、慢性反复发作性疾病患者的后续治疗，减轻了患者反复穿刺的痛苦，值得临床推广应用。

［1］ 金 瑛，吴玉琴，苏 琴.低半坐卧位联合指压进内静脉阻断法在神经外科PICC 置管中的应用［J］.护士进修杂志，2013，22(6):2267.

［2］ 于淑芹，孙丽芳，赵晓玉.PICC 的维护［J］.吉林医学，2012，33(22):4891.

［3］ 胡君娥，吕万丽，陈道菊，等.PICC 置管后并发症的原因分析及处理对策［J］.护士进修杂志，2007，28(24):554.

［4］ 李红梅，王 洁，胡娟，等.改良法输注伊曲康唑注射液降低PICC 堵管率的护理［J］.护士进修杂志，2014，29(29):237.

［5］ 吴欣娟，徐 波，郑一宁，等.静脉治疗护理技术操作规范［Z］.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.