集束化干预措施在综合ICU 中预防VAP 感染的效果研究

郝春艳，史桂荣，姜 珊，吕秀春，徐希红，盛 岩，刘 芳 (吉林大学中日联谊医院护理部，吉林 长春 130033)

呼吸机相关性肺炎(Ventilator－associated Pneumonia，VAP)被定义为患者使用呼吸机48 h 后出现的一种院内感染［1］。集束干预措施(Central Line Bundle，CBL)是一系列有循证基础的治疗及护理措施的集合［2］，它将循证文化引入临床管理中。“集束化护理”措施的实施将刚性的概念及指南转化为具体实践，以确保最佳政策实施［3］。我院采取集束化干预措施来预防VAP 感染，在降低VAP 感染率上取得了一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究选择入住本院综合ICU 的患者为研究对象。自2012 年1 月～2013 年12 月收治患者120 例，研究对象排除标准如下:年龄＜18 周岁;机械通气时间＜48 h 者;体位或疾病受限而无法抬高床头者;瘫痪、重症肌无力、胸外伤等患者。以时间为界限分为对照组和干预组，对照组为实施干预措施之前(2012 年1 月～2012 年12 月)共60 例，其中男39 例，女21 例，年龄20 ～78 岁，平均50.5 岁，MV 时间48 h ～33 d;干预组(2013 年1 月～2013 年12 月)共60 例，其中男43 例，女17例，年龄19 ～79 岁，平均52.5 岁，MV 时间48 h ～28 d。两组患者均行经口气管插管或气管切开MV 治疗48 h 以上。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法:对照组采用ICU 常规护理方法，即灭菌水口腔护理、胸部物理治疗、手卫生、气切处换药及内套管消毒、人工气道湿化、空气监测消毒，观察组在对照组基础上制定集束化干预策略。

1.2.1 通过循证的方法确定集束化干预内容:查阅近年来有关VAP 预防的文献报道，参考美国医疗改进中心(IHI)2011 年公布的呼吸机集束干预策略措施［4］、美国疾病预防控制中心(CDC)、欧洲公布了16 项呼吸机集束干预策略、加拿大重症监护委员会重新修订“预防VAP 临床实践指南”，结合本医院的特点，制定集束化干预内容:床头抬高30°～45°，口腔护理(口腔护理液为0.1%～0.2%洗必泰)，及时倾倒呼吸环路冷凝水，胃残留量及PH 值检测，每天唤醒计划，维持气囊压力及声门下吸引。

1.2.2 进行集束化干预措施的培训:首先统计2012 年1 月～12 月我院VAP 发生率作为基线资料，从2013 年1 月开始，成立培训小组，建立培训考核内容，并安排学习，并由一名VAP 督导员进行学习和工作的督导，设计VAP 集束化床头记录单，建立学习群进行知识共享。

表2 两组MV 时间、ICU 住院时间及VAP 感染率比较

表2 两组MV 时间、ICU 住院时间及VAP 感染率比较

组别 例数 MV( d时)间ICU 住(d院)时间V［A例P (感‰染)］率对照组60 9.25±6.06 11.95±6.73 13(23.42)干预组60 6.95±4.90 9.37±5.16 5(11.88)χ2 值 4.18 t 值 2.29 2.36 P 值0.024 0.020 0.041

1.2.3 诊断指标:VAP 的诊断是有争议性的，故没有金标准施［5］。临床常根据以下征象做出诊断:X 线胸片出现持续性浸润;脓痰;体温＞38.5℃或＜36.5℃;血液白细胞＞10×109或＜4×109;及PaO2下降＞15%超过48 小时［6］。除了这些临床征象外，专家亦建议利用支气管纤维镜采集痰液标本作细菌培植来作诊断［7］。

1.2.4 评价指标:两组患者VAP 感染率、机械通气时间、ICU住院时间比较，并根据ICU 情况自行制定VCB 实施记录表，便于效果统计及反馈。

1.3 统计学方法:应用SPSS 统计学软件，采用t 检验或χ2检验。

2 结果

通过集束化干预措施后，VAP 感染率下降，两组VAP 感染率比较如下，见表2。

3 讨论

3.1 集束化护理措施降低VAP 发生率的工作思路:集束化治疗是运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，是患者在住院期间得到最好的处置，国外已成功应用于ICU。通过查阅文献了解到可能影响到VAP发生率的因素，制作成集束化护理措施系列，针对集束化措施成立培训小组，负责进行护理课程的实施、护理工作的落实、监督及效果评价。

3.2 VAP 集束化护理方案实施的保障:预防VAP 重点在于预防VAP 高危因素的发生，同时要加强护士培训，使护士意识到VAP 的高危因素及正确的防御措施，提高护士对于防御措施实施的依从性，另外集束化护理方案的实施还依赖于完善的管理体系，成立系统的集束化小组，分工明确，对于工作有赏有罚，一方面调动大家的积极性，另一方面有完善的质量控制体系。

3.3 集束化措施的效果:机械通气是大量重症患者的生命得以延续的重要方法，但随之VAP 发生率也显著增加。VAP 的发生导致机械通气时间延长、ICU 住院时间增加，加重患者经济负担。如表2，实施VCB 后，患者VAP 感染率、机械通气时间、ICU 住院时间显著下降，比单一的常规护理措施效果更佳，具有临床实际意义。加强护理系统的技术方法培训，在不增加医疗费用及医护技术人员基础上降低VAP 发生率，提高VAP 治愈率，提升工作效率，具有一定临床使用价值。

［1］ Kollef MH.The prevention of ventilator－associated pneumonia［J］.NEJM，1999，340(8):627.

［2］ soni RA，Roger G，Valenti A，et al.Catheter－related blood stream infention rates in a mixed medical－surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134(6):s3003.

［3］ 单 君，朱链华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志，2010，25(10):890.

［4］ Markogiannakis H.Infections in a surgical intensive care unit of a university hospital in Greece［J］.Int J Infect Dis，2009，13(2):145.

［5］ Aucar JA，Bongera M，Phillips JO.Quantitative tracheal lavage Yersus bronchoscopic protected specimen brush for the diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients［J］.Am J Surg，2003，186(6):591.

［6］ Bornstain C.Sedation，sucralfate and antibiotic use are potential means for protection against early onset Yentilator－associated pneumonia［J］.Clin Infect Dis，2004，38(10):1401.

［7］ Gauvin F，Dassa C，Chaibou M.Ventilator－associated pneumonia in intubated children:comparison of different diagnostic methods［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2002，4(4):437.