40 例三踝骨折合并下胫腓联合损伤患者的手术治疗

张 璋 (河南省镇平县中医院，河南 镇平 474250)

创伤骨折中最常见的损伤是踝关节骨折脱位，需要通过要解剖复位和坚强的内固定治疗，才能有效地帮助患者关节康复，达到早期活动。如果不采取治疗或治疗不当都会引起关节失稳，关节面不平，导致并发骨性关节炎。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取于2012 年7 月～2013 年9 月在我院接受治疗的三踝骨折合并下胫排联合韧带损伤的40 例为研究对象。将患者随机分为两组，观察组和对照组患者各20 例。观察组中男7 例，女13 例，年龄18 ～65 岁，平均(41±23)岁;对照组中，男8 例，女患者12 例，年龄17 ～68 岁，平均(40±24)岁。所有患者中，旋前外旋型15 例，旋前外展型14 例，旋后外旋型11 例。两组患者在年龄、性别、临床表现等一般资料对比上差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法:观察组20 患者采均行切开复位内固定治疗，在腓骨远端后缘至外踝作一切口，并保证不损伤皮神经。把踝骨折断端显露在外，其中外踝及下胫排联合用重建钢板固定。如果后踝骨折大于胫距关节面并有移位现象，应在此切口内向后延长显露后踝，再行复位后拉力螺丝钉内固定［1］。对照组则采用常规治疗方法，比较两组的治疗效果。

1.3 疗效判断标准:有效:治疗后，并在早期可进行功能锻炼;好转:治疗后，患者生活质量有所提高，但不能进行早期功能锻炼;无效:治疗后，患者病情加重。

1.4 统计学方法:对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0 对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，组间率对比采取χ2检验;对比以P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

观察组20 例患者经过上述治疗后，获得较为满意的效果，其中治疗效果为有效、好转、无效的患者人数依次为12例、8 例和0 例，总治疗有效率为100.0%;对照组20 例患者治疗效果为有效、好转、无效的患者人数依次为10 例、8 例和2例，总治疗有效率为90.00%;上述两项指标对比差异有统计学意义(P ＜0.05)。详细见表1。

表1 两组患者治疗效果比较［例(%)］

3 讨论

三踝骨折复位内固定治疗需在踝关节的内、外、后三面进行显露，但如果治疗不当，这三面骨折复位和板螺钉固定就会相互产生影响。所以要合理对手术进行设计，避免出现相互影响状况［2］。经本研究发现，正确顺序理应如下:①先进行外踝及下胫腓联合复位固定，再进行后踝和内踝骨折复位固定。②固定下胫腓联合的螺钉进钉点时要注意方向，其方向是规定方向，在胫骨前下缘上方2 cm 处用1 ～2 枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25°～30°，不能发生改变。如果在固定后踝和内踝时螺钉发生阻挡，可改变钻孔方向来保证固定效果。而对内踝治疗应以先用中药熏洗，用蜡疗软化关节周围的肌肉，然后行关节牵张训练，同时配合患肢肌力训练来平衡两侧步态姿势。

如果对骨折固定复位后，用Coton 试验固定胫骨远端，对足施以向外的应力，通过观察足的移动情况和移动的程度来判定下胫腓联合的稳定性。此项试验的可靠性没有确定的评断标准，所以要使用改良后的方法。比如利用拉钩、巾钳等器械牵拉外踩并观察其活动情况，或是通过拍摄X 线片来判断。但是有人对此方法也提出了质疑。根据术前X 线片即就可判断胫腓联合是否需要螺钉固定。这样大大减少了判断过程的程序。由于踝关节面比髋、膝关节面积小，而承受的身体压力又比髋关节要重。踝关节接近地面，作用于踝关节承重的应力无法得到缓冲。所以治疗踝关节骨折比治疗其他部分要求更高［3］，其难度系数更大。踝关节骨折解剖复位和坚强内固定的重要性被人们越来越重视，有研究证明，如果距骨发生1 mm的移位，胫距关节面的接触就会大大减少。这样就增加了起胫距接触面局部应力，从而引发创伤性关节炎及退行性关节炎［4］。

［1］ 朱仲庚，董 斌，方镇洙，等.CT 在三踝骨折诊疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(3):269.

［2］ 王永亮，刘学静，孙晓林，等.改良手术方法治疗三踝骨折［J］.中国社区医师，2014，30(4):49.

［3］ 黄 伟.踝部骨折合并下胫腓联合分离手术30 例临床分析［J］.中国当代医药，2012，19(19):231.

［4］ 王铁男，赵德伟，孙 强，等.不同术式治疗三踝骨折伴下胫腓联合分离的疗效［C］.//2009 年全国骨与关节损伤新技术研讨会论文集，2009:153－155.