中期、晚期宫颈癌IGRT 外放疗同步化疗效果分析

胡 庆，陈 卡，胡 林，金小莉，王 阁 (第三军医大学大坪医院放疗中心，重庆 400042)

宫颈癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性健康，常发生于社会经济条件差的国家和地区［1］。据统计，近年来宫颈癌的发病率越来越高，且呈现明显的年轻化，其发病率在全球女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，而在我国高居首位［2］。宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗及化疗等。但手术只适用于早期患者，对于局部中、晚期及不能耐受手术的宫颈癌患者，放射治疗仍然是首选的治疗方案［3］，大约85%的宫颈癌患者会接受单独放疗或同步放化疗［4］。我国国民健康体检意识薄弱，宫颈癌发病时多处于中、晚期(ⅡA 期以后)，多选择根治性放射治疗(体外照射和腔内近距离治疗)。目前放疗外方式较多，其中图像引导的放射治疗(IGRT)在三维适形放疗(IMRT)的基础上加入了时序的概念，是一种新型的四维发射治疗技术。Mackie 等研究发现IGRT 放疗精度更高，正常组织损伤更小［5］。本研究对本院146 例中、晚期宫颈癌患者进行了IGRT 同步化疗治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2008 年4 月～2013 年11 月间在我院行根治性放疗的中、晚期宫颈癌患者146 例，年龄29 ～66 岁，平均46岁。病理学检查:鳞癌115 例，腺癌22 例，腺鳞癌5 例，其他4例;形态学分型:菜花型82 例，结节型53 例，溃疡型11 例;临床分期按94 年FIGO 标准进行:Ⅱb 期79 例，Ⅲ期57 例及Ⅳ期10 例。所有研究对象均为初治，血常规、心电图及肝、肾功能均无明显异常，且Karnofaky 评分≥70 分，所有患者放化疗前均经患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗方案:采用盆腔外照射与高剂量率腔内后装相结合。首先采用医科达8MV－X 线直线加速器进行外照射，3 周后开始腔内照射，外照射方法:患者前期准备充分后行CT 断层扫描定位，层厚间隔5 mm，范围自肚脐至坐骨结节下5 cm，然后勾画靶区，确定处方剂量。临床靶体积(CTV)划分:高危CTV:包括宫颈及近距离治疗时肿瘤侵犯的范围，中危CTV:外照射开始前肿瘤侵犯范围，低危CTV:显微镜下可能侵犯的范围。GTV:宫颈原发肿块。PTV:宫颈原发肿瘤CTV 外扩1～2 cm，宫体外扩1 cm。其余部分外扩7 mm，盆腔淋巴结CTV 外扩7 mm，正常组织应勾画膀胱、直肠、小肠、乙状结肠、盆骨、股骨头及椎体等。处方剂量:全盆腔大野2 Gy/次，5次/周，总共45 ～50 Gy;淋巴结转移区加量20 ～25 Gy。腔内后装治疗:外照射3 周后，采用国产HDR－192Ir 后装机，“A”点剂量4 ～6 Gy/次，2 次/周，总剂量32 ～40 Gy。

1.2.2 同步化疗方案:采用FD 方案同步放化疗:静脉注射顺铂(DDP)25 mg/m2+5－氟尿嘧啶(5－Fu) 600 mg/m2，7 d 为一个疗程，共4 个疗程。

1.2.3 近期疗效评价:治疗结束后2 个月行妇科检查及盆腔CT 或MRI，按照WHO 实体瘤近期客观疗效标准。完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解(PR):肿瘤2 个最大直径乘积缩小≥50%;无效(SD):肿瘤2 个最大直径乘积缩小＜50%;进展(PD):肿瘤增大或出现新病灶，总有效率为CR+PR。

1.2.4 不良反应:按照美国放射治疗肿瘤协作组急、慢性放射反应评分标准评价治疗中及随访中的毒副反应情况。

2 结果

2.1 近期疗效:所有146 例患者均顺利完成，其中144 例对IGRT 放疗同步化疗敏感，有2 例不敏感。完全缓解(CR)138例，部分缓解(PR)6 例，无效(SD)2 例，没有出现进展(PD)病例。总的有效率为98.6%。

2.2 肿瘤变化:选取盆腔大野及缩野定位均为仰卧位癌患者15 例行肿块变化测量，放疗前及放疗45 ～50 Gy 时CT 图像上测定宫颈GTV 平均值分别为121cc，73cc，平均体积减少39.7%;CTV 的平均值分别为226cc，183cc，平均体积减少19.1%，同时测定了宫颈肿块在最大径平面上下，前后，左右径线平均值和了宫及宫旁受侵在最大径平面各个径线平均值，发现在放疗45 ～50 Gy 后了宫及宫颈在各个径线比放疗前缩小，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 放疗前、放疗45－－50Gy 后子宫、宫颈的变化

2.3 不同临床分期生存率:ⅡB 期、Ⅲ期及Ⅳ期患者的3 年存活率分别为32(100%)，19(90.5%)及10(71.4%)，5 年生存率分别为9(81.8%)，7(63.6%)及3(42.9%)。

2.4 毒副反应发生:整个放疗过程共有57 例(39.0%)出现消化道症状:上消化道25 例，其中Ⅰ级14 例，Ⅱ级11 例，下消化道32 例，其中Ⅰ级9 例、Ⅱ级21 例、Ⅲ级2 例;6 例(4.1%)出现泌尿系统症状Ⅰ级2 例，Ⅱ级4 例，无Ⅲ级及以上的泌尿系统毒副反应发生。62 例(41.8%)出现白细胞降低，Ⅰ级26例，Ⅱ级21 例，Ⅲ级13 例，Ⅳ级2 例。6 例(4.1%)出现贫血Ⅰ级3 例，Ⅱ级3 例; 7 例(4.8%)出现血小板减少，Ⅰ级4例、其中Ⅱ级2 例、Ⅲ级1 例;Ⅲ级以上血液系统人反应16 例(11.0%)。见表2。

表2 放疗术后不良反应发生情况

3 讨论

宫颈癌的治疗原则是早发现、早治疗，各别患者是可以治愈的［6］。而放疗在宫颈癌中的应用最为广泛，目前临床上主要有普通放疗，三维适形放疗(3－D CRT)，调强适形放疗(IMRT)及图像引导放疗(IGRT)等，其中IGRT 是一种新型放疗技术，在IMRT 基础上加入了时序的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和粉刺治疗间的位移误差(如呼吸运动、小肠蠕动、膀胱充盈等)，可在保证肿瘤最大剂量的同时，限制肿瘤周围正常组织的剂量，降低正常组织的毒副反应［7－9］，Merck D 等研究表明，应用IGRT 可以在线动态监测和矫正几何位置误差，提高放疗精确度的同时减少了急慢性毒副反应的发生［10］。

大多数的研究表明:同步放化疗治疗中晚期宫颈癌效果优于单纯的放疗，王忠明等研究结果显示同步放化疗治疗局部晚期宫颈癌总有效率为95.2%，明显高于单纯放疗的82.8%［11］，本研究对本院146 例中晚期宫颈癌患者行IGRT放疗同步化疗，总有效率98.6%，不良反应发生率低且容易耐受。所以，IGRT 放疗技术不仅可以对靶区肿瘤给予精确照射，提高靶区照射剂量，而且对周围敏感器官可以有效保护，从而减少放射性损伤及不良反应的发生，值得临床推广。

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