个案追踪法在危重病人管理中的应用

李晋芳，张瑞玲，闫慧荣

个案追踪法是追踪方法学（tracer methodology，TM）的一种，1973年由Kessener Kalk将个案追踪引入医疗质量评估和改善中，2004年由美国医疗机构评审联合委员会引入到评价系统中，它重点强调以病人为中心，通过追踪病人的就医过程，以病人和检查者的双重视角评价各部门、各专业之间的沟通与合作是否能够满足病人需要，最终使病人获得优质的护理服务，是一种科学的、先进的、可操作的、实用性强的过程管理方法［1－4］。我院通过追踪检查危重病人的护理质量，发现了护理管理的薄弱环节，进而重视护理工作中现存的和潜在的护理风险因素，减少了护理差错事故的发生，提高了护理质量［5］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院护理部于2013年7月─2014年6月组织8个护理单元开展个案追踪检查332人次，涉及内科、普通外科、妇产科、骨科、神经内科、儿科、神经外科、急诊科，追踪检查的对象为由医生下达病危／病重通知的病人，其中男165例，女167例；年龄12岁～90岁（60.56岁±22.34岁）。排除追踪检查前已死亡、转院或停止病危／病重医嘱的病人。

1.2 方法

1.2.1 成立个案追踪小组 追踪检查小组成员需满足以下条件：工作10年以上；职称主管护师及以上；本科学历及以上。最后由护理部主任、病房护士长共8人组成个案追踪小组，由护理部主任担任组长，对追踪小组成员进行危重病人追踪检查培训，统一检查标准后进行追踪检查。

1.2.2 个案追踪方法 个案追踪小组成员在确定追踪检查对象后，采用现场查看护理文书记录、病历、与责任护士访谈等追踪方法，将《三级综合医院评审标准（2011年版）》［6］主要涉及的十大安全目标贯穿于追踪检查中。具体方法为：①第一站（病房）。追踪人员按照标准查看基础护理、体位、管道标志等情况；护士治疗情况，如体位、吸氧、管道护理等；健康教育知识以及涉及的护理操作是否到位；防护用品的管理及应用；询问病人的感受及对护理服务的满意程度；询问护士护理风险评估情况。②第二站（护理工作站）。查看医嘱与护理记录的一致性，查看护理风险评分，尤其是如何压疮风险评分、防跌倒评分、日常生活自理能力评分等，针对护理问题提出的护理措施是否正确、有效；询问责任护士的资质及培训考核内容以及科室能级管理规定等。③第三站（治疗室）。询问并查看急救车和急救仪器的使用、保养、维修、报警值的设置与处理等。现场考核护士如何操作急救仪器、如何处理预设故障与维护保修流程。④第四站（污物间）。查看医疗废物的处置、清洁工具的使用，询问护士每日消毒情况等。⑤第五站（陪侍人）。询问陪侍人的需求、健康宣教情况、病人的转运方法及对护理工作的满意程度等内容。在追踪时任何环节出现问题后，进一步查找问题的原因，寻找问题的漏洞和薄弱点，针对问题及时采取措施。

1.3 评价方法 参考《三级综合医院评审标准（2011年版）》，同时结合医院护理质量考核标准，明确危重病人护理要点，危重病人护理质量追踪检查以尹洁［7］设计的危重病人护理质量督查表的形式记录，主要包括两部分内容：第一部分为检查项目，第二部分为存在的问题、整改建议及再追踪评价。护理质量督查表共5个维度，24个条目，包括：危重病人病情八知道（病人基本情况，病人医学诊断与既往史，病人饮食、睡眠及排泄，病人的阳性体征及检查结果，病人护理要点，药物的作用和不良反应，病人观察要点及常见并发症、病人的康复计划）、风险评估及防范（防跌倒坠床、防烫伤及冻伤、压疮管理、管路管理、查对落实）、基础护理（三短、三保持、四无、四及时、六洁）、相关知识技能（危重病人管理及护理常规、疾病相关知识、仪器设备的使用）及护理文书（入院评估、护理计划、护理记录），根据我院护理质量考核标准确定各维度的分值：危重病人病情八知道8分，风险评估及防范15分，基础护理30分，相关知识技能32分，护理文书15分，共100分。以3个月为1个阶段，比较各阶段的护理质量得分情况。

1.4 统计学方法 结果的录入由双人进行并仔细检查，保证录入数据的真实、准确，采用Epidata建立数据库，并用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 各阶段护理质量得分比较（±s）分

表1 各阶段护理质量得分比较（±s）分

时间 检查次数 病情八知道 风险评估及预防 基础护理 相关知识技能 护理文书 总分2013年7月─9月 81 7.05±1.03 13.93±1.02 29.53±1.06 26.86±3.05 14.42±1.38 91.90±4.27 2013年10月─12月 84 7.34±0.96 14.34±0.78 29.65±1.23 29.36±0.86 14.67±1.14 95.30±3.21 2014年1月─3月 81 7.34±1.13 14.67±0.97 29.66±1.26 30.09±7.45 14.43±1.78 95.93±8.42 2014年4月─6月 86 7.56±0.71 14.95±0.54 29.92±0.26 30.60±2.05 14.71±0.82 97.68±2.34 F 值 7.07 66.32 2.98 58.15 3.12 71.22 P 0.01 0.01 0.03 0.01 0.03 0.01

3 讨论

3.1 增强护理人员安全意识，保证护理质量持续改进运用追踪方法学进行护理质量管理的主要目的之一是保证护理安全，能够验证工作制度的执行、流程建设的完善及护理措施的落实［8］。如产科与儿科婴儿交接过程中，交接内容不完善致使有推诿责任现象，通过追踪检查，产科与儿科护士长协商制定交接表，问题得到有效的解决，保障了病人的安全。

3.2 增强护理人员质控意识，加强细节管理 以往护理检查注重终末结果，运用追踪方法学将原来的检查细节进行整理串联，在一些环节的衔接和细节中把问题找出来，这样可以更加完善细节管理。尹洁［7］调研表明，81.9%的护理人员认为追踪检查能发现护理中常被忽略的潜在问题。在以往的护理质控中，对于氧流量的浮球标准不太明确，在个案追踪检查中，对浮球标准进行了全院统一后，多次追踪检查中未发现1例操作错误者。

3.3 规范护理常规和核心制度 追踪检查的关键是查看制度执行和落实情况。在检查过程中，有少部分护士未按照医院制定的职责、制度、流程、常规进行操作，为此，全院进行了一次以规范行为为目的的职责制度培训，在个案追踪检查中，看到什么问什么，听到什么查什么，查到什么追什么，通过对护理服务过程的追踪查看护士工作落实情况，查找存在问题、发现流程缺陷，针对问题提出合理性的改进措施，使每位护士严格执行职责制度，规范流程的落实，凡事按流程、规范进行［9］。

3.4 转变管理者的管理理念 传统的管理理念常把护士的缺陷归咎在护士个人行为上，但护理工作本身是团队协作完成的，是众多环节中某一个或几个环节的改变而最终产生的，不仅是个人因素，也有系统原因。个案追踪方法转变了护理管理者的处理态度，发现问题时不仅从护士个人身上查找原因，同时也应从其他方面甚至管理者自身方面查找漏洞，然后完善系统，加固系统，从而确保护理质量的持续改进。

4 小结

TM是近年来国际医院评审中应用的一种方法［6］。2011年卫生部制定的《三级综合医院评审标准（2011年版）》将追踪方法学引入到对三级综合医院实地评审中。与传统的结构式检查比较，以病人为中心的个案追踪检查有多方面的优越性，本研究通过个案追踪检查法在我院危重病人管理中的应用，使护理质量综合得分明显提高。追踪法更注重的是质量持续改进，此方法运用于护理质量管理中，可发现护理存在的问题及可能存在的安全隐患，分析原因并改进完善，达到提高护理质量、增强病人的安全、减少不良事件的发生的目的。

［1］ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital［M］.4th ed.Department of Publications of Joint Commission Resources，2010：1.

［2］ 梁铭会，董四平.医院评审追踪方法学操作指南及其启示［J］.中国医院，2012，16（3）：7－10.

［3］ 刘庭芳.中外医院评审模式分析与启示［J］.中国护理管理，2012，12（1）：10－13.

［4］ 王海蓉，邱服斌，张爱琳.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果［J］.护理研究，2013，27（2C）：551.

［5］ 王瑛琳，姜忠强.护理质量追踪管理思路与方法追踪方法学在护理质量改进中的应用效果［J］.中国护理管理，2012，12（2）：50－52.

［6］ 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发｛2011｝148号）［EB／OL］.［2011－12－23］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyfwjgs／s3577／201112／53721.htm.

［7］ 尹洁.追踪方法学在危重病人护理质量管理中的应用控讨［D］.太原：山西医科大学，2014：1.

［8］ 沈玉香，黄锦凤.国际JCI评鉴标准在护理管理中的应用［J］.护理研究，2010，24（11B）：2986－2987.

［9］ 李国宏.个案追踪法在医院护理评审中的应用［J］.中国护理管理，2014，14（2）：124－126.