延续护理对社区脑卒中康复病人自我护理能力的影响

孟凡嫣，王 艳

脑卒中具有发病率高、致残率高、复发率高、病死率高的特点，是严重威胁人类健康的疾病［1］。脑卒中发生后，70%～80%的病人遗留有不同程度的残疾，导致自理能力下降［2］，严重影响病人的日常生活。脑卒中病人在医院度过急性期回归社区后，有很高的健康照护需求，因此早期逐步有效地提高病人自我护理能力至关重要。延续护理是随着社会发展和医疗模式转变而出现的一种新的护理服务，它将住院护理延伸到病人出院后的治疗与康复过程中，帮助病人完善自我管理［3］。本研究旨在探讨延续护理对脑卒中康复期病人回归社区后自我护理能力的影响，以期提高病人的生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年3月—7月在我院神经内科和针灸康复科治疗并康复出院的居住在南京市秦淮区5个社区的100例病人进行研究。纳入标准：①在三级甲等医院经颅脑CT或MRI确诊为脑卒中，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准；②首次发病，处于康复期（病程＞14d且≤1年）；③可进行书面和语言交流；④回归社区，目前在家中康复；⑤文化程度初中及以上。排除伴有严重心、肝、肾功能不全及呼吸衰竭、恶性肿瘤、有精神疾病病史者。根据入院时间进行编号，采用随机数字表法将病人分为干预组和对照组各50例（研究过程中，3例病人失访，最终干预组49例，对照组48例）。干预组，男34例，女15例；年龄52.7岁±6.2岁；高中及以下29例，专科及以上20例；疾病分类：脑梗死38例，脑出血11例；巴氏指数56.21分±3.03分。对照组48例，男32例，女16例；年龄51.0岁±5.8岁；高中及以下30例，专科及以上18例；疾病分类：脑梗死39例，脑出血9例；巴氏指数55.93分±2.32分。两组病人年龄、性别、文化程度、疾病分类等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 对照组采用社区常规护理方法，干预组在常规护理的基础上采用延续护理。

1.2.1 成立延续护理小组 小组成员有：针灸康复科副主任医师1名，负责制定治疗方案；康复理疗师2名，负责有关康复训练的指导；随访护士8名。随访护士需具备以下条件：①5年以上康复科或神经内科工作经验，并且担任2年以上责任护士的工作；②专科及以上文化程度；③具备良好的沟通交流、协调及表达能力。由研究者对随访护士进行统一培训及考核。培训内容重点为延续护理的相关知识、延续护理的方法以及怎样与病人建立良好的沟通渠道，培训结束后由研究者对随访护士统一进行理论知识考试及模拟病例考核。

1.2.2 延续护理的实施

1.2.2.1 院内阶段 帮助病人树立正确的健康理念和面对今后漫长康复生涯的信心，掌握脑卒中回归社区后早期简单的康复内容及二级预防知识，积极参与到延续护理的活动中。时间为出院前3d。①第1天。由随访责任护士完成对病人相关资料的收集，确定联系方式、地址，掌握病人家庭的有关情况。在此过程中了解病人目前的心理状况，用移情、共情等沟通技巧，给病人足够的理解与情感支持，取得病人的充足信任，建立良好的护患关系［4］，为今后延续护理小组工作奠定良好的合作基础。②第2天。制定近期的相关护理计划，采取一对一形式，要求出院后主要照顾者共同参与。主要内容有：告知病人以低盐低脂易消化为主，由延续护理小组中的副主任医师对病人进行四诊辨证，确认其目前疾病证属，制定个性化食疗方案；指导病人坚持正确服用药物，告知其口服药物的相关注意事项和不良反应；由小组中的康复理疗师根据病人目前情况制定简单易行的个性化康复计划，包括Bobath训练、桥式训练、舌肌训练、坐、站立、行走、上下楼梯、穿衣等；另外还有全身皮肤的护理方法、如何防止跌倒坠床意外的发生、如何用“扫一扫”加入针灸康复科微信或QQ群等。③第3天。将为病人制定的个性化延续护理方案制定成册，指导病人及其照顾者做好出院后饮食、运动、康复等情况的记录。

1.2.2.2 院外阶段 追踪随访。随访内容包括：①心理护理。脑卒中后病人由于认知障碍、躯体残疾、不能生活自理易产生焦虑、抑郁等心理精神障碍，表现为易激惹、哭泣、执拗、反抗等行为，早期康复训练应首先关注病人心理状态，并稳定其情绪［5］。心理护理一直持续贯穿在延续护理小组的工作中，从每次和病人的对话、上门访视、通过家属了解等途径及时掌握病人回归社区的心理动态，及时发现病人是否有负性情绪并及时处理，主要以组织活动的形式对就近社区居住的病人（每次10人左右）开展集体讲座、分享延续护理日记、康复师组织集体锻炼等活动，与其他病友分享心路历程、给他人带来共鸣的同时，形成大家一起锻炼、你追我赶的积极氛围，使得病人回归社区后找到合适的自我定位、排解不良情绪的同时让其对康复锻炼不松懈。②饮食与运动。评估病人的饮食是否达到延续护理小组制定的饮食计划的标准，对于康复期病人常见的便秘等症状，及时调整近期的饮食计划，多摄入富含粗纤维的时令蔬菜，同时教会家属简单的穴位定位，如合谷、天枢、支沟、照海等，每个穴位按揉2min，每日3次，以促进排便。第3个月时医师上门随访对病人目前症状进行辨证处理，及时调整饮食计划。适度运动，避免剧烈运动，评估病人是否根据延续护理计划中康复理疗师制定的运动计划执行。③用药管理。评估病人是否遵医嘱按时服药，对依从性好的病人予以表扬；对依从性差的病人，如存在漏服、随意停药等情况要先帮助其树立正确理念，针对原因耐心劝导，发动家属共同督促观察。观察服用抗凝药、降糖药等特殊药物的病人是否出现相关并发症，教会病人和家属正确识别及简单的初步处理方法。④并发症的观察。观察病人有无出现肩手综合征、肩关节脱位、局部关节肿胀等并发症，及时给予处理和指导。⑤血压、血糖、血脂的控制。家属积极参与对病人血压、血糖的监测，让病人感受到家庭关怀、社会支持的同时，家属可以起到监督的作用，发现不正常指标及时与随访责任护士联系。

1.2.3 随访方法 病人出院后1个月内，前3周每周随访护士电话随访1次，每次约15min。第4周由1名护士和1名康复理疗师上门访视，约30min，了解病人回归社区初期的融入情况和近期计划执行情况，对运动、康复、心理等方面做及时指导；第2个月～第6个月护士每2周电话随访1次，每次约15min。第3个月由1名副主任医师、1名护士、1名康复理疗师共同上门访视，主要根据病人目前病情进行辨证处理，必要时调整饮食、服药等计划。第6个月由随访护士家访，调查病人对延续护理的评价。随访期间病人不理解时需向病人反复强调，同时在其照顾者处加以强化，并且将相关知识以手机信息的形式发送至病人或家属。对于病人出现的共性问题，可以通过微信或QQ群发布相关知识，加强知识普及，提高效率。门诊复查时跟踪评估和指导，延续护理期间病情不稳定时，增加电话随访次数，同时鼓励家属运用微信、QQ群的方式进行在线咨询，必要时家访。

1.3 评价指标 ①病人自我护理能力的改善情况。分别在病人出院时、出院后3个月和6个月采用自我护理能力测定表（ESCA）［6］评价两组病人自我护理能力的改善情况，该量表是美国学者根据Orem的自我护理理论设计制定的，2000年我国台湾学者将其翻译成中文，并在台湾当地人群中测得具有很好的效度和信度［7］。该量表共43个条目，包括自我护理技能（12个条目）、自我概念（9个条目）、自我责任感（8个条目）和健康知识水平（14个条目）共4个维度。总分为172分，0分～57分为低等水平，58分～115分为中等水平，116分～172分为高等水平，得分越高，表示自我护理能力越强。该量表内容效度系数（CVI）为0.93，信度系数为0.89。②病人对延续护理的评价。在病人出院后6个月采用奈美亨延续性护理调查问卷（NCQ）［8］调查病人对延续护理的评价，该问卷是荷兰学者在2011年编制的，共12个条目，分为随访护士对病人情况的熟识度、随访护士的尽责度、护理人员间的合作度3个维度。量表计分由“非常同意”到“非常不同意”以1分～5分来计分，得分越高，表示病人对延续护理的评价越好。量表内部信度系数为0.82～0.89。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理分析，采用均数、标准差等对资料进行描述性分析，两组比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人自我护理能力改善情况比较 干预组出院后3个月、6个月ESCA总分及4个维度得分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预组和对照组的总分和各维度得分均呈上升趋势，说明两组病人的自我护理能力均有提高，见表1。

表1 两组病人不同时间ESCA量表评分比较（±s） 分

表1 两组病人不同时间ESCA量表评分比较（±s） 分

项目 自我护理能力总分 自我护理技能 自我概念 自我责任感 健康知识水平出院时 干预组 96.82±9.81 20.45±3.6 21.1±3.9 14.4±3.3 40.8±4.6对照组 97.38±10.17 19.85±2.8 20.7±4.5 15.1±2.9 41.6±3.7 t值 －0.88 0.40 0.62 －0.60 －0.42 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05出院3个月 干预组 117.2±11.1 26.4±3.1 24.7±4.8 23.2±4.5 23.2±4.5对照组 102.7±10.7 21.5±3.4 21.8±3.9 18.7±5.1 44.9±4.3 t值 3.01 2.43 2.18 2.14 －2.22 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01出院6个月 干预组 132.9±12.3 30.6±4.2 28.7±3.4 27.3±4.1 49.1±3.9对照组 113.8±10.4 23.1±2.6 23.9±2.7 21.1±3.8 44.7±4.2 t值 3.76 3.47 2.98 3.27 2.67 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01注：干预组不同时间比较，自我护理能力F＝296.88，P＜0.01；自我护理技能F＝339.84，P＜0.01；自我概念F＝139.86，P＜0.01；自我责任感F＝405.36，P＜0.01；健康知识水平F＝237.70，P＜0.01。

2.2 两组病人对延续护理的评价 干预组NCQ评分中随访护士对病人情况的熟识度、随访护士的尽责度、延续护理评价总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组护理人员间的合作度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病人NCQ评分的比较（±s）分

表2 两组病人NCQ评分的比较（±s）分

组别 延续护理总分 随访护士对病人情况的熟识度 随访护士的尽责度 护理人员间的合作度对照组33.2±7.1 14.7±3.8 8.6±2.13 9.8±3.2干预组 36.2±9.8 16.2±5.3 9.0±3.2 10.4±3.2 P 0.003 0.001 0.0000.801

3 讨论

延续护理是一系列具有全面性、合作性、协调性和延续性的护理活动［9］。本研究中具体体现在护士对病人进行全面、系统的评估和帮助，通过小组间相互协作，将医院护理延伸到社区护理，保证病人处于一个相对可监管状态，及时发现问题予以纠正，帮助其形成一个良好的心理、生活、社交状态。本研究结果显示，干预组NCQ评分中随访护士对病人情况的熟识度、随访护士的尽责度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。这提示通过延续护理小组的努力，进一步丰富了护理的内涵，让病人出院后还能得到科学、有效、连续的护理是临床护理人员的责任。两组病人NCQ评分中护理人员间的合作度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示在延续护理工作中，还需加强医疗机构各部门间的合作，社区护士和医院责任护士的沟通渠道，根据病人实际情况共同制定相应计划，节省人力，提高效率。出院后病人实施延续护理的效果已得到大量证实，Shu等［10］采用回顾性对比研究设计，将219例采用延续护理的出院病人列入实验组和对照组进行比较，实验组采用制订康复计划、电话随访、上门随访等进行干预，对照组门诊自行复查，延续护理4个月后显示，实验组的总体健康水平、自我照顾能力、重复住院率、病死率均较对照组有明显改善（P＜0.01）。

在传统的护理模式中，病人出院后只能通过回院复诊来延续治疗和获取相关康复信息，导致病人回归家庭后得不到良好的康复护理，易产生各种并发症，错失最佳康复时机［11］。延续护理通过对病人采取多种途径干预，系统且最大程度的开发病人及家属参与护理的能力和对疾病知识的掌握。本研究结果显示，病人刚出院时自我护理能力较低，这与其初次发病心理难以接受和对疾病认识不足有关，而在院治疗期间短暂导致住院期间的健康宣教不能满足病人漫长康复期的需要。随着延续护理的实施，恰到好处的从各方面弥补了这些空白，病人在出院后3个月自我护理能力已有所提高，出院后6个月已达到较高水平。这是因为病人及家属通过对延续护理计划的执行，习惯以固定模式安排病人的饮食、运动、康复锻炼、生活模式等，出现疑问或不适及时与随访护士联系，带动病人及家属主动关注疾病、积极面对困难的氛围。

4 小结

本研究通过延续护理有效地提高了脑卒中康复期病人回归社区后的自我护理能力。但由于康复期漫长，脑卒中病人病情的发展变化及并发症等因素的远期影响不可控制，所以对其远期自我护理能力的影响不可预见。下一步研究可延长干预时间，同时扩大样本量，健全延续护理小组体系，使结果更具说服力。

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