非支气管性体动脉在肺结核大咯血介入治疗中的作用

庞宁东 谢春明 杨敏玲 冯对平 陈毅 苏泽文

·血管介入·

非支气管性体动脉在肺结核大咯血介入治疗中的作用

庞宁东 谢春明 杨敏玲 冯对平 陈毅 苏泽文

目的 探讨非支气管性体动脉 (nonbronchial systemic arteries，NBSA)在肺结核大咯血介入治疗中的临床价值。方法 对24例行支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)的肺结核大咯血患者进行为期2年的随访观察。根据患者是否咯血复发，将24例患者分为未复发组和复发组，比较两组之间的临床资料并进行统计学分析。结果 24例患者经6个月-2年的随访观察，共有11例患者复发咯血。复发组中行主动脉造影者6例（54.5%），明显低于未复发组（92.3%），比较具有统计学意义（P＜0.05）；复发组中发现有NBSA参与供血的患者10例（90.9%），显著高于未复发组（61.5%，P＜0.05）；复发组患者供血NBSA平均数（2.87±2.70）与未复发组（1.05±1.12）比较具有统计学意义（P＜0.05）；复发组完全栓塞例数5例（45.4%）明显低于未复发组（92.3%）（P＜0.05）。结论 责任NBSA的发现和完全栓塞对于介入治疗肺结核大咯血起着重要作用，可以提高咯血的治疗效果，减少咯血复发率。

结核，肺的； 咯血； 非支气管性体动脉； 栓塞，治疗性

支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolisation，BAE）被公认为是一种治疗大咯血的有效方法，可以得到较好的即刻止血效果，但其中肺结核大咯血BAE术后复发率尤其偏高，原因可能与非支气管动脉体循环侧支循环形成、肺内病灶进展、继发感染及血管再通有关。现对我院收治的此类病例进行总结报道。

对象与方法

一、临床资料

回顾性分析2009年6月—2012年12月在我院行介入治疗的24例肺结核大咯血患者。所有患者均曾被确诊为慢性或急性肺结核，并经口服抗结核药物治疗。其中男19例，女5例；年龄45～78岁，平均年龄（58±5）岁。9例患者为首次大咯血，余15例有反复痰中带血史。8例患者在危及生命的情况下行急诊BAE。

二、方法

1.血管造影：所有的患者均采用Seldinger技术穿刺，成功后送入导丝，引入5F导管鞘，送入CORDIS—5F猪尾导管行胸主动脉及锁骨下动脉造影，胸主动脉内注射对比剂流率为17～18 ml/s，总量为35-38ml；锁骨下动脉内对比剂流率为4～5 ml/ s，总量为8～9 ml；通过造影，初步明确病灶侧BA或责任NBSA的开口位置，后置换入CORDIS—5F Cobra导管，将导管分别置于病变侧供血的BA或责任NBSA开口处造影。使用的造影剂为：非离子型对比剂—欧乃派克(碘海醇,300 mgI/ml)、优维显（碘普罗胺300 mgI/ml）。

2.血管内的栓塞治疗：对责任血管进行造影，提示其出血的直接征象为：造影剂外渗到肺实质内或气管腔内；间接征象为支气管动脉增粗、迂曲、扩张, 病变区域小血管增多呈丛状, 支气管动脉与肺循环间分流等征象。若导管选择困难，必要时用 COOK—5F 胃左动脉导管进行选择。由于BA或NBSA常有重要分支或与重要供血动脉共干（BA与脊髓前动脉共干）时，全部选择微导管超选择到病灶的供血动脉，避开重要分支或共干血管，并再次造影确定微导管是否选择正确，再进行责任动脉的栓塞。应用末梢性栓塞剂进行栓塞后，如主干明显增粗者加用主干性栓塞剂进行补充栓塞，至血流明显减慢、末梢不显示及保留少许主干完成栓塞，并造影证实。使用的栓塞材料：①末梢性栓塞材料明胶海绵颗粒和PVA颗粒。②主干性栓塞材料明胶海绵条和弹簧圈（COOK公司）。

3.观察和随访内容：通过血管造影图像分析病灶供血情况，指标包括：造影方式（是否行胸主动脉造影）、参与病灶供血血管的数量、参与病灶供血的BA数量、参与病灶供血的NBSA数量、被栓塞血管数量。对上述病例进行2年的疗效追踪观察，包括术后的即刻止血情况、复发情况、长期疗效和并发症。如有咯血复发，明确咯血复发的原因，予以相应治疗并观察治疗效果。

4.统计学处理：采用SPSS 13.0对研究数据进行统计，计量资料以均数±标准差(±s)表示，均数间比较采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

结 果

24例患者均成功行BAE，术后17例即刻止血，7例咯血症状较术前明显缓解，但仍有少量咯血，经内科保守治疗后，咯血停止。24例患者共有39根血管被栓塞，其中7例患者中有7根血管由于导管头端不稳定或难以避开重要分支而未进行栓塞，但这7例患者除去未栓塞血管外至少有1根血管被成功栓塞，7例患者咯血症状均较术前明显好转。

24例患者随访时间6个月～2年，随访期间共有11例患者复发（45.8%），3个月内咯血复发5例，4～6个月0例，7～12个月咯血复发3例，12个月以上咯血复发3例。术后短期内咯血复发5例，中、长期咯血复发6例,在11例复发患者中有6例行二次BAE，1例行三次BAE。

未复发组与复发组DSA造影影像比较统计学结果见表1。在未复发组中行主动脉造影者12例（92.3%），与复发组6例（54.5%）相比较，有统计学意义（P=0.035）；在复发组中发现有NBSA参与供血的患者有10例（90.9%），与未复发组8例（61.5%）比较有统计学意义（P=0.029）；复发组供血NBSA平均数与未复发组比较（2.87±2.70，1.05±1.12）具有统计学意义（P=0.018）。未复发组患者完全栓塞12例（92.3%），与复发组5例（45.4%）比较有统计学意义（P=0.015）。

表1 复发组与未复发组DSA造影影像资料

讨 论

肺结核是一种慢性炎症性疾病，即使经过有效治疗仍会出现咯血现象，这是因为肺结核发病迁延不愈、易反复、易继发肺部感染[1]。咯血的来源主要是支气管动脉引起的，但在肺结核大咯血中，NBSAs也同样提供了重要来源[2-3]。肺结核病灶区由于受到慢性炎症长期刺激，BA及NBSA可以同时向病灶区代偿性提供血供，病灶区的血管更容易破裂而造成大咯血，同时病灶区气管内或血管内新生肉芽肿组织受到侵蚀，同样会造成大咯血[4]。虽然胸膜增厚不是引起咯血的直接原因，但其可以导致NBSAs参与供血，并增加了不完全栓塞的机会[1]。胸膜肥厚或邻近胸膜的肺内病灶经长期慢性炎性刺激后，NBSA可产生各种病理性改变并参与肺内病灶的供血，可成为咯血的责任血管[5-6]。

支气管动脉栓塞术被公认为是一种治疗大咯血的有效方法，可以得到较好的即刻止血效果，但如果肺组织的感染性炎症得不到及时的清除，一段时间后新的血管增生、扩张、破裂，可再次出现咯血[7-8]。文献报道BAE后咯血复发率为10%-45%[9-10]，其中肺结核大咯血BAE术后复发率尤其偏高[10-11]。Goh等[12]报道因咯血需再次栓塞的患者几乎全为肺结核患者。本组病例在行BAE治疗后,短期内咯血复发5例，中、 长期咯血复发6例。本研究中有7例咯血复发患者再次行支气管动脉造影，1例于1周后、2例于2个月后、2例于9个月后、2例于12个月后，对比原来的血管造影均未显示原已栓塞的血管再通， 除1例为漏栓外，其余均为原属正常的支气管动脉或肋间动脉、胸廓内动脉变为异常或形成新的异常分支。笔者认为短期内复发原因可能是NBSA的漏栓或肺外体循环参与肺内病灶供血导致血管难以彻底处理造成，长期复发的原因与非支气管动脉体循环侧支循环形成、肺内病灶进展、继发感染及血管再通有关。

本研究中24例患者共发现22支NBSA，包括：肋间动脉18例、锁骨下动脉3例、膈动脉1例。据报道NBSA还有内乳动脉、甲状颈干、肋颈干以及胃左动脉等[5]。Lee[1]等将肺结核大咯血与支气管扩张大咯血的患者进行比较，发现肺结核患者有更多的NBSA数量，是引发肺结核大咯血的主要因素。本研究通过对肺结核大咯血BAE后复发组与未复发组比较，复发组中有NBSA参与供血的患者及NBSA平均数明显高于未复发组，说明责任NBSA数量也是影响肺结核大咯血BAE治疗后复发的主要因素。

责任动脉是否被完全栓塞是直接影响患者预后的另一主要因素。本研究中7例未完全栓塞患者，多是由于技术原因难以进一步超选择或难以避开重要分支，但7例患者除去未栓塞的病例血管外，仍成功栓塞1～2支责任动脉，术后6例患者咯血症状明显缓解。所以笔者认为，虽然由于技术原因而未完全栓塞，但仍可以在短期内改善症状。 但通过对肺结核大咯血BAE后复发组与未复发组比较，未复发组责任动脉的完全栓塞率明显高于复发组，所以从长远来看，完全栓塞可以减少咯血复发的概率，避免了短期内2次治疗的情况。

由于责任NBSA的来源及数量的不确定性，主动脉造影在BAE治疗中显得尤为重要[5,13]，Chun等[5]对76例咯血患者行胸主动脉造影，发现非支气管动脉经变厚的胸膜在肺内大量增生，明显降低了栓塞的治疗效果。本研究中，在未复发组中行主动脉造影的有12例（92.3%），与复发组比较有统计学意义（P=0.035），充分说明主动脉造影在BAE治疗中具有重要临床价值。

综上所述，先行胸主动脉造影，既有利于了解病变支气管的解剖部位，也有利于发现体循环动脉参与病灶供血，使得超选择插管有的放矢，缩短了治疗时间，增加了完全栓塞率。责任NBSA的发现和完全栓塞对于介入治疗肺结核大咯血起着重要作用，可以提高咯血的治疗效果，减少咯血复发率。

1 Lee JH, Kwon SY, Yoon HI, et al. Haemoptysis due to chronic tuberculosis vs. bronchiectasis: comparison of long-term outcome of arterial embolisation[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2007,11(7):781-787.

2 Kato A, Kudo S, Matsumoto K, et al. Bronchial artery embolization for hemoptysis due to benign diseases: immediate and long-term results[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2000，23: 351-357.

3 Wong ML, Szkup P, Hopley MJ. Percutaneous embolotherapy for lifethreatening hemoptysis[J]. Chest, 2002，121: 95-102.

4 Shin BS, Jeon GS, Lee SA, et al. Bronchial artery embolisation for the management of haemoptysis in patients with pulmonary tuberculosis[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2011,15(8):1093-1098.

5 Chun HJ, Byun JY, Yoo SS, et al. Added benefit of thoracic aortography after transarterial embolization in patients with haemoptysis[J]. AJR Am J Roentgenol, 2003,180: 1577-1581.

6 Yoon W, Kim JK, Kim YH, et a1．Bronchial and non-bronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis：a comprehensive review[J]．Radiographics，2002, 22：1395-1409．

7 张言斌，肖海浩，汤春梅，等.选择性支气管动脉双重栓塞治疗肺结核咯血的远期疗效及影响因素分析[J].中华结核和呼吸杂志，2004,27(7)：442-445.

8 许国辉，李政文，吴戈，等.支气管动脉栓塞治疗大咯血的远期疗效分析[J].中华放射学杂志，2010,44(2)：181-184.

9 Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, et al. Bronchial artery embolization: experience with 54 patients[J]. Chest, 2002，121:789-795.

10 Kim YG, Yoon HK, Ko GY, et al. Long-term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis[J]. Respirology, 2006，11:776-781.

11 Mossi F, Maroldi R, Battaglia G, et al. Indicators predictive of success of embolisation: analysis of 88 patients with haemoptysis[J]. Radiol Med, 2003，105: 48-55.

12 Yu-Tang Goh P, Lin M, Teo N, et al. Embolization for hemoptysis: a six-year review[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2002,25:17-25.

13 Phillips S, Ruttley M S. Bronchial artery embolization: the importance of preliminary thoracic aortography[J]. Clin Radiol，2000，55:317-319.

Significance of nonbronchial systemic arteries for interventional therapy in patients with pulmonarytuberculosis

Pang Ningdong, Xie Chunming, Yang Minling, Feng Duiping, Chen Yi, Su Zenwem. Department of Interventional Radiology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China Corresonding aothar: Xie Chunming, Email: xiechunming2010@hotmail.com

Objective TO investigate the clinical value of nonbronchial systemic arteries on interventional therapy in patients with pulmonary tuberculosis. Methods A total of 24 patients with pulmonary tuberculosis and hemoptysis who underwent bronchial artery embolization had been followed up for two years. According to whether the patients have recurrence of hemoptysis, 24 cases were divided into recurrence group and non-recurrence group. Clinical data were statistically analyzed and compared between two groups. Results 24 patients were followed up form 6 months to 2 years,11 patients had recurrence of hemoptysis. In recurrence group aortic angiography was performed in 6 patients (54.5%), signifcantly lower than those in no-recurrence group (92.3%),(P＜0.05);10 patients were found had NBSA as feeding vessels in recurrence group（90.9%）,signifcantly higher than those in no-recurrence group（61.5%）. Recurrence group patients also had higher NBSA numbers (2.87±2.70) than no-recurrence group (1.05 ± 1.12) (P＜0.05); In recurrence group 5 patients had complete embolisation (45.4%), signifcantly lower than norecurrence group（92.3%）(P＜0.05). Conclusions Discovery of responsible NBSA and complete embolisation plays important role in interventional therapy of pulmonary tuberculosis with hemoptysis, it can improve the therapeutic effect and reduce the recurrence of hemoptysis.

Tuberculosis, pulmonary; Hymoptysis; Nonbronchial systemic arteries; Embolization, therapeutic

2013-11-4）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.001

030001 山西医科大学第一医院介入科

谢春明，Email: xiechunming2010@hotmail.com